6月1日，上海市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》，明確公立醫(yī)院“不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開(kāi)展藥房‘托管’或類似業(yè)務(wù)合作”。

事實(shí)上，對(duì)藥房托管亮出紅燈的不只上海。由于醫(yī)院藥房托管操作中存在一系列漏洞，全國(guó)有不少地方主管部門(mén)也對(duì)其持反對(duì)態(tài)度。青海、山東、廣東、湖北等省份都出臺(tái)了相關(guān)文件，規(guī)范或禁止藥房托管行為，如近期湖北省衛(wèi)計(jì)委也明確表態(tài)不允許藥房托管。這給近年來(lái)頻頻升溫的藥房托管潑了一瓢涼水，也令行業(yè)內(nèi)對(duì)藥房托管可行性的討論再度升溫。藥房托管將何去何從？

三次浪潮

藥房托管一般是指醫(yī)院在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，通過(guò)契約形式將藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力并能承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)藥企業(yè)有償經(jīng)營(yíng)和管理的一種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

國(guó)務(wù)院辦公廳2017年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可探索將門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，藥房托管能從形式上將門(mén)診藥房剝離，并消減藥品零差率銷(xiāo)售帶來(lái)的影響?！霸谒幤妨悴盥输N(xiāo)售的要求下，公立醫(yī)院自己管理藥房，不僅賬面上沒(méi)有盈利，還要付出巨大的管理成本。而如果醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)愿意承接藥房，相關(guān)成本由藥企承擔(dān)，那么醫(yī)院不僅可以減少成本，還有可能獲得額外的場(chǎng)地租金收入或利潤(rùn)分配?！敝袊?guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾如此解釋醫(yī)院進(jìn)行藥房托管的初衷。

而作為被委托方，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也能在經(jīng)營(yíng)托管藥房中獲得收益?！搬t(yī)院使用的所有藥品統(tǒng)一由公司供應(yīng)和集中配送”“公司的藥品供應(yīng)鏈及服務(wù)延伸至醫(yī)院倉(cāng)庫(kù)，醫(yī)院的倉(cāng)庫(kù)將作為公司的藥品供應(yīng)平臺(tái)，由公司負(fù)責(zé)管理和使用，藥品進(jìn)入藥房后才歸醫(yī)院所有”——這是某藥業(yè)公司在2014年公告中披露的與某醫(yī)院簽訂《醫(yī)院藥房托管協(xié)議》的部分內(nèi)容。由此可見(jiàn)，被委托方對(duì)其他公司的藥品能否進(jìn)入醫(yī)院藥房以及如何進(jìn)入有很大的影響力，其在醫(yī)院用藥市場(chǎng)中的話語(yǔ)權(quán)也由此增強(qiáng)。

近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)，醫(yī)院藥房托管業(yè)務(wù)備受醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)青睞?？得浪帢I(yè)股份有限公司、上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司和國(guó)藥控股股份有限公司相繼開(kāi)展藥房托管業(yè)務(wù)。據(jù)企業(yè)公開(kāi)信息，目前康美藥業(yè)在全國(guó)托管醫(yī)院藥房數(shù)量超過(guò)100家，上藥集團(tuán)共托管醫(yī)院藥房226家。

事實(shí)上，近幾年的藥房托管已經(jīng)是第三次大規(guī)模嘗試。2001年，三九醫(yī)藥集團(tuán)托管柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科），被認(rèn)為是國(guó)內(nèi)藥房托管的首次嘗試。2006年，南京在全市一、二級(jí)醫(yī)院全部推行藥房托管試驗(yàn)，掀起了藥房托管的第二輪浪潮。但兩輪嘗試均鎩羽而歸。

爭(zhēng)議伴行

藥房托管一直且行且爭(zhēng)議。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部主任、北京市醫(yī)管局總藥師趙志剛用“怪胎”一詞來(lái)形容藥房托管模式?！俺覈?guó)以外，全世界其他國(guó)家或地區(qū)都沒(méi)有藥房托管這種模式。把醫(yī)院藥房像公司一樣管理，這令人詫異。況且，廣西模式、南京模式都已經(jīng)失敗了，為什么還有利益相關(guān)方在推動(dòng)藥房托管？”趙志剛質(zhì)問(wèn)。

趙志剛的聲音代表了部分反對(duì)藥房托管者的觀點(diǎn)。事實(shí)上，在相關(guān)探索中，藥房托管一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為，藥房托管有助長(zhǎng)腐敗、涉嫌壟斷的弊端；支持者則表示，腐敗和壟斷的根源不在藥房托管本身，而且作為獨(dú)立的市場(chǎng)主體，醫(yī)院和企業(yè)對(duì)在法律允許范圍內(nèi)的經(jīng)營(yíng)行為應(yīng)該享有充分的自主權(quán)。

青海省首家進(jìn)行藥房托管的醫(yī)院曾深陷腐敗泥潭?！巴泄苤谐隽撕芏嗍?，藥房管理也一塌糊涂?！碧峒斑@次失敗的嘗試，趙志剛很激動(dòng)。公開(kāi)資料顯示，2004年3月，青海省紅十字醫(yī)院與某醫(yī)藥公司簽訂藥房托管合作協(xié)議。2007年3月~2013年4月，在長(zhǎng)達(dá)6年的時(shí)間里，該院近八成醫(yī)療科室和215名醫(yī)務(wù)人員，收受醫(yī)藥公司“紅包”累計(jì)達(dá)1966萬(wàn)余元。36名醫(yī)務(wù)人員受到黨紀(jì)政紀(jì)處分，142名醫(yī)務(wù)人員被批評(píng)教育，檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?人。2016年6月，青海省衛(wèi)計(jì)委發(fā)文稱，“嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥房托管或承包”。

另一個(gè)無(wú)可回避的話題就是壟斷?！捌髽I(yè)在開(kāi)展藥房托管業(yè)務(wù)時(shí)，最開(kāi)始考慮的可能不是賺錢(qián)，而是控制這塊市場(chǎng)。其他企業(yè)的產(chǎn)品要進(jìn)入醫(yī)院，必須跟被委托企業(yè)來(lái)談，后者有望從門(mén)診渠道控制醫(yī)院用藥，從而可能演化成壟斷?！鄙綎|大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永道出他的擔(dān)憂。相關(guān)部門(mén)對(duì)此也不無(wú)顧忌，并努力探索解決之道。2017年7月21日，廣東省價(jià)監(jiān)局召開(kāi)專題研討會(huì)，邀請(qǐng)多方學(xué)者、三甲醫(yī)院和大型藥企代表，就《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》征求意見(jiàn)。指南提出涉及公立醫(yī)院、托管企業(yè)和行業(yè)主管部門(mén)3類主體的39種行為表現(xiàn)涉嫌壟斷。然而此后進(jìn)展如何，并無(wú)新的消息傳出。

藥房托管是否會(huì)有損合理用藥，也引起了很多人的關(guān)注。“藥房托管后，醫(yī)院用藥供貨掌握在一家企業(yè)手里，這家企業(yè)極有可能會(huì)找借口切斷那些臨床效果好但利潤(rùn)低的藥品的供應(yīng)，誘導(dǎo)醫(yī)院使用利潤(rùn)空間更高的替代藥品，最后變成醫(yī)院給藥企打工?！弊蟾勒f(shuō)。

“醫(yī)院藥房不應(yīng)該是簡(jiǎn)單地賣(mài)藥，而應(yīng)該是合理用藥的實(shí)施者和監(jiān)督者。醫(yī)生處方的審核、患者用藥指導(dǎo)和教育，都需要高水平的藥師把關(guān)。這不是商業(yè)公司所擅長(zhǎng)的。醫(yī)院開(kāi)展合理用藥以及藥事管理需要投入很大的成本，但在某種程度上，用藥越合理就越不利于商業(yè)公司銷(xiāo)售產(chǎn)品?！痹谮w志剛看來(lái)，藥房托管不能解決合理用藥問(wèn)題，反而可能加重患者負(fù)擔(dān)?！八幏客泄芤院螅t(yī)院和商業(yè)公司都賺錢(qián)了，那么誰(shuí)多掏錢(qián)了？”趙志剛言下之意是，自醫(yī)院開(kāi)始的藥房成本轉(zhuǎn)嫁，最終還是要由患者和國(guó)家醫(yī)保買(mǎi)單。

探索之舉

各地政府對(duì)于藥房托管的態(tài)度也有很大分歧。有的地方明確反對(duì)，如上海；有的地方鼓勵(lì)嘗試，如甘肅；更多的地方保持緘默，態(tài)度曖昧。

左根永在做相關(guān)課題時(shí)，曾研究過(guò)藥房托管，并在多地進(jìn)行調(diào)研。他發(fā)現(xiàn)，地方政府是否支持藥房托管，很大程度上取決于地方財(cái)政狀況?！罢?cái)力雄厚，能補(bǔ)上藥房剝離或藥品零差率銷(xiāo)售給醫(yī)院造成損失的，禁止藥房托管的態(tài)度就很堅(jiān)決?！弊蟾澜忉屨f(shuō)，藥房托管是公立醫(yī)院改革催生的一種“應(yīng)對(duì)”模式，它從形式上完成了門(mén)診藥房剝離和處方外流，但一招不慎就易對(duì)這兩個(gè)政策造成破壞。

門(mén)診藥房剝離的目的是斬?cái)嗨幧毯歪t(yī)院間的利益鏈，破除以藥養(yǎng)醫(yī)。藥房托管從形式上隔開(kāi)了醫(yī)院與藥商，但事實(shí)上，在企業(yè)繳納保證金、將營(yíng)業(yè)收入按比例返還給醫(yī)院的過(guò)程中，二者的利益鏈條反而收緊。在藥房托管模式下，院內(nèi)處方外流基本無(wú)望?！氨晃衅髽I(yè)會(huì)把處方盡量攥在自己手里，設(shè)法影響醫(yī)生，讓患者在醫(yī)院藥房拿藥。當(dāng)然，藥房托管也算處方外流，但這個(gè)流向太確定、太單一，醫(yī)生和藥房之間的利益鏈條并沒(méi)有被斬?cái)??！弊蟾勒f(shuō)。

如何規(guī)范藥房托管？多位業(yè)內(nèi)人士表示，目前還沒(méi)有看到有效的解決方案。“其實(shí)，現(xiàn)在藥房托管遇到的問(wèn)題，在前兩次‘浪潮’中都已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)。因?yàn)樗幏客泄苣Ｊ降募?lì)機(jī)制一直沒(méi)有變，也沒(méi)辦法變。如果想徹底解決上述問(wèn)題，只能禁止藥房托管?！弊蟾勒f(shuō)。趙志剛也表示：“醫(yī)藥分開(kāi)的大背景下，藥房托管不應(yīng)該存在，開(kāi)醫(yī)院就必須有藥房。隨著分級(jí)診療的推行，大醫(yī)院門(mén)診患者人數(shù)下降，門(mén)診藥房自然會(huì)萎縮，甚至?xí)兔绹?guó)一樣，只剩下急診藥房，門(mén)診藥房自動(dòng)消失?！?/p>

不同的地方財(cái)政狀況不同，不同的醫(yī)院發(fā)展情況不一樣，如果想一步到位、在所有地區(qū)所有醫(yī)院實(shí)現(xiàn)真正的藥房剝離，似乎又不現(xiàn)實(shí)?！霸诂F(xiàn)行政策環(huán)境下，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)有一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過(guò)程，在此期間進(jìn)行多種探索是非常重要的。藥房托管本身并沒(méi)有真正做到醫(yī)藥分開(kāi)，但這種探索實(shí)踐可能使得改革向醫(yī)藥分開(kāi)的方向邁進(jìn)一步。”牛正乾說(shuō)。

“實(shí)現(xiàn)藥房剝離，需要給出時(shí)間讓醫(yī)院調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和藥品利潤(rùn)占比?！弊蟾澜忉屨f(shuō)，藥房托管只是一種過(guò)渡模式，在過(guò)渡期內(nèi)給醫(yī)院一個(gè)進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的窗口，轉(zhuǎn)型結(jié)束后這個(gè)窗口就要關(guān)閉。而事實(shí)上，如何讓藥房托管規(guī)范運(yùn)營(yíng)，是必須關(guān)注的問(wèn)題。（記者 落楠）