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醫(yī)養(yǎng)結(jié)合:把診間“搬”到養(yǎng)老院
近年來,日益紅火的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,在積極應(yīng)對人口老齡化方面被寄予厚望。各地紛紛嘗試各種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù),有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì),還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作,或通過推行家庭醫(yī)生模式,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭等,根據(jù)各自特點(diǎn)各顯神通。
2017年,清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院探索以全科醫(yī)療服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。清華長庚醫(yī)院全科與健康醫(yī)學(xué)部部長王仲認(rèn)為,只有醫(yī)院和養(yǎng)老院真正地從功能上全面銜接、強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,老人們才能得實(shí)惠。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最后一公里,就是老人與醫(yī)院間的距離。
老人看病才最難
“老人是看病最頻繁的群體,患有高血壓、糖尿病等慢性病的老人,14天就得去醫(yī)院開一次藥。對于高齡、失能半失能老人來說,去醫(yī)院本身就困難,需要多位家屬陪伴。而老人往往患有多種疾病,需要在多個科室之間奔波?!弊鳛橐幻麖募痹\科“老兵”轉(zhuǎn)型的全科醫(yī)生,王仲說他以前關(guān)注的是患者的生死,現(xiàn)在更加關(guān)注怎么讓患者生活得有質(zhì)量,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作便是如此。
為了嘗試解決上述難題,結(jié)合國家醫(yī)療上門服務(wù)的相關(guān)政策,清華長庚醫(yī)院通過信息系統(tǒng),在距離該院不到3公里的天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科遠(yuǎn)程診間。將全科醫(yī)學(xué)科門診“搬”到養(yǎng)老院,醫(yī)生定期出診,降低老人就醫(yī)難度。
“同樣是利用互聯(lián)網(wǎng),不同的是我們走到前臺,和老人面對面進(jìn)行望觸叩聽,然后用醫(yī)院的診療系統(tǒng),使醫(yī)院所有診間功能都能在養(yǎng)老院實(shí)現(xiàn),費(fèi)用也跟在醫(yī)院看病發(fā)生的費(fèi)用一致,不同的是,醫(yī)生的出診地點(diǎn)變成了養(yǎng)老院?!蓖踔僬f。
據(jù)介紹,清華長庚醫(yī)院與天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立虛擬專用網(wǎng)絡(luò)(VPN)和遠(yuǎn)程桌面連接,將醫(yī)院的掛號信息、診療信息、處方信息、檢驗(yàn)結(jié)果等協(xié)同共享。醫(yī)生開出檢查單,養(yǎng)老院的護(hù)士采集標(biāo)本并統(tǒng)一配送到醫(yī)院;檢驗(yàn)結(jié)果出來后,醫(yī)生可以在養(yǎng)老院內(nèi)進(jìn)行結(jié)果查詢、打印。服務(wù)過程中,實(shí)施先診療后付費(fèi)模式,繳費(fèi)和取藥同樣由養(yǎng)老院護(hù)士完成,最后送藥到老人床邊。如果需要大型儀器設(shè)備檢查,清華長庚醫(yī)院為養(yǎng)老院老人開通綠色通道,由養(yǎng)老院負(fù)責(zé)交通、安排人員陪伴老人到醫(yī)院進(jìn)行檢查。
“每周最盼星期三”
每周三早上8時,王仲都會準(zhǔn)時出現(xiàn)在天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的診室。一上午的門診量約為30人次,和他在醫(yī)院的門診量基本一致。
天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人平均年齡85歲,最大的100歲。完全能夠自理的老人只占約20%,其余為失能半失能以及失智老人,均有多種疾病。王仲說,老人們看病基本上有3種訴求:身體患有疾病即臨床需要,需要“話聊”即心理需要,開藥。
由于患者年齡大,病雜病多,反應(yīng)、語速相對緩慢,王仲怕老人聽不清楚,總是很大聲、耐心地交流,說話也風(fēng)趣幽默,把健康知識講得通俗易懂,經(jīng)常把養(yǎng)老院的爺爺奶奶逗得哈哈大笑。清華長庚醫(yī)院和天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作后,為養(yǎng)老院的每位老人建立了健康檔案。由于對老人病情熟悉,針對每位老人的具體病情、性格,王仲會自由切換“聊天模式”,對焦慮的老人多安慰,對不在意病情的老人多提醒,對需要住院治療的老人及時幫助聯(lián)系醫(yī)院。
診療過程中,王仲還常常開啟“繪圖模式”,畫圖給老人們講解病因、病理,使老人們一目了然。每次出診,都有一些老人圍觀。用老人們的話說,年紀(jì)大了最關(guān)心的就是健康問題,他們最愛聽王大夫講科普,所以每周最盼星期三。王仲跟養(yǎng)老院的許多老人都加了微信,建立起“黏性”聯(lián)系,老人有健康方面的問題可以隨時跟他溝通,如同自己的家庭醫(yī)生。
來看病的第一位老人是84歲的田奶奶,退休前是清華大學(xué)計(jì)算機(jī)系的老師,有20多年的高血壓病史,腎臟不好,伴隨睡眠不好等癥狀?!耙郧叭メt(yī)院看病,我得掛心臟科、腎科、神經(jīng)內(nèi)科。運(yùn)氣不好的話,還不一定同一天都能掛上;運(yùn)氣好都掛上號,如果再加上做檢查,可能一天都要待在醫(yī)院。年紀(jì)大了腿腳不利索,每次去醫(yī)院都打怵。”田奶奶說。
對于清華長庚醫(yī)院的醫(yī)生在養(yǎng)老院出診,田奶奶欣喜地說:“每半個月要開高血壓藥,大夫來養(yǎng)老院坐診就給我開了,哪不舒服就直接看,也不用排那么長的隊(duì),護(hù)士給我去拿藥、交費(fèi),根本不用自己跑,方便極了。”
田奶奶剛開完藥,林奶奶便推著坐在輪椅上的老伴張爺爺走進(jìn)診室??匆娡踔伲瑥垹敔斝α?,口水也流了出來。王仲一個跨步上前,趕忙用墊在老人胸前的毛巾給老人將口水擦干凈。
70歲的張爺爺患有多系統(tǒng)萎縮,不僅完全不能自理,而且呼吸衰竭。老伴不放心張爺爺一個人住養(yǎng)老院,兩年前二人一起住了進(jìn)來。由于張爺爺病情越來越嚴(yán)重,今年元旦做了氣管切開手術(shù)?,F(xiàn)在套管的卡頭有些松動,老人不知道怎么處理。林奶奶說:“幸虧有醫(yī)生在這里,不然出了這種情況我們該問誰?到了醫(yī)院該掛哪個科的號?要把老伴這樣完全不能自理的人送到醫(yī)院需要幾個人幫忙?”
天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士趙玉杰是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退休護(hù)士,深諳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的益處。她告訴記者,現(xiàn)在通過遠(yuǎn)程診療、全程管理,能夠控制養(yǎng)老院老人的多重用藥,把作用相近、相似的藥物做減法。另外,養(yǎng)老院和醫(yī)院合作的模式還可以避免老人在大醫(yī)院壓床。比如入住該養(yǎng)老院的一位92歲患有嗜酸性粒細(xì)胞性肌膜炎的老人,雙腿腫脹得厲害。清華長庚醫(yī)院為其開通了綠色通道進(jìn)行康復(fù)理療,一周后出院回到養(yǎng)老院繼續(xù)康復(fù)。“老人有后續(xù)康復(fù)的地方和專業(yè)的康復(fù)支持,就不會在大醫(yī)院壓床?!壁w玉杰說。
實(shí)實(shí)在在得實(shí)惠
為了了解這種模式是否能夠?qū)崒?shí)在在幫助到老人,探索一段時間后,王仲和團(tuán)隊(duì)還做了相關(guān)研究。該研究以2017年5月1日~2018年3月31日期間居住在天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的65歲以上老人為研究對象,最終納入78位老人。研究結(jié)果顯示,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可有效滿足機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人的醫(yī)療需求和健康管理需求,減輕老人就診壓力與不良用藥,降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出。
該研究顯示,在開設(shè)遠(yuǎn)程診間之前,老人到醫(yī)院就醫(yī)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于開設(shè)遠(yuǎn)程診間之后。開診前到開診后,78位老人每月到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)從140人次降低到93人次;月急診就醫(yī)次數(shù)從5.6診/人降低到1.1診/人;不明確就診科室就醫(yī)次數(shù)從4.2人次降低到0.4人次;平均門診掛號科室數(shù)從3個降低到2個。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老人醫(yī)療服務(wù)上的投入,前后也有明顯變化。開診前到開診后,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月陪送老人就診次數(shù)從21次降低到6次;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用外送醫(yī)療服務(wù)人力從64人次降低到17人次。
研究同時顯示,基于全科醫(yī)學(xué)的長程慢病管理在老人中起到了明顯的效果,包括高血壓、糖尿病控制率的上升,使用藥品數(shù)量的下降,老人精神狀態(tài)的好轉(zhuǎn)以及對臨床服務(wù)滿意度的提高。開診前到開診后,78位老人平均用藥品種從每人7.8種降低到每人5.4種,高血壓控制達(dá)標(biāo)率從61%提高到79.6%;糖尿病控制達(dá)標(biāo)率從77.5%提高到82%。人均單次就診費(fèi)用由之前的682.3元/次,降至312.6元/次;78位老人月總支出醫(yī)療費(fèi)用由9.6萬元降至3萬元。
摸著石頭過河
在一年的摸索中,這種互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)學(xué)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式也遇到了不少困難。王仲說,雖然該院全科醫(yī)學(xué)科申請了上門服務(wù),算是合理合法,但是不收取上門服務(wù)費(fèi),這件事才可以做得下去。如果收取上門服務(wù)費(fèi),老人們就不能報銷,誰來付費(fèi)?不收費(fèi)的話,長此以往,醫(yī)生的勞動價值如何體現(xiàn)?這就需要國家出臺相關(guān)政策才能從根本上解決這個問題。
另一個困難是專業(yè)醫(yī)療資源短缺。“老年人往往多病共存,這些病橫跨多個科室且往往都是并發(fā),需要醫(yī)生精通全科醫(yī)學(xué)。然而現(xiàn)實(shí)情況是,我國全科醫(yī)學(xué)目前還遠(yuǎn)沒有發(fā)展起來,面對龐大的養(yǎng)老市場只能算作杯水車薪。這也是一個迫切需要解決的問題?!蓖踔僬f。
“這種模式的實(shí)施,還有一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是物業(yè)服務(wù)?!蓖踔僬f,以居家養(yǎng)老為例,“421”的家庭結(jié)構(gòu)使得很多子女沒有足夠的精力和時間陪老人到醫(yī)院看病,物業(yè)服務(wù)人員可以代勞;醫(yī)生走進(jìn)養(yǎng)老院現(xiàn)場出診,將化驗(yàn)樣本送到醫(yī)院、到醫(yī)院取藥這些中間的銜接,就是物業(yè)服務(wù)的機(jī)會。在天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu),這個服務(wù)是由趙玉杰完成的。但是一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有這樣的人力配置,物業(yè)服務(wù)人員可以發(fā)揮作用。
“如果社會上有這樣專門提供服務(wù)的團(tuán)隊(duì),政府能夠進(jìn)行扶持,家屬也能夠有一些費(fèi)用支持的話,就能幫助到很多老人。當(dāng)然,有一些檢查比如CT、超聲等是必須要老人親自到場的。所以,物業(yè)服務(wù)最好還要有運(yùn)輸接送老人的能力,未來甚至可以將很多個社區(qū)串聯(lián)在一起,形成一個大型的服務(wù)機(jī)構(gòu)?!蓖踔僬f。
“我們探索實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式,即有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合,其優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源,實(shí)現(xiàn)社會資源利用最大化,在惠及老人的同時,也有助于促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互利與雙贏?!毕嚓P(guān)專家指出,這種以全科醫(yī)療服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式比較容易復(fù)制,但有3個關(guān)鍵。一是醫(yī)院和養(yǎng)老院支持。該模式?jīng)]有增加醫(yī)院的診間,也沒有更多消耗醫(yī)院的資源,為醫(yī)院帶來了診療量,養(yǎng)老院也因?yàn)樵黾恿酸t(yī)療服務(wù)而加分。二是醫(yī)生有動力,也是最為關(guān)鍵的部分,應(yīng)通過政策支持、激勵機(jī)制鼓勵醫(yī)生積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。三是技術(shù)層面,信息系統(tǒng)的支持以及保證信息的安全性。
編輯:趙彥
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