天壇醫(yī)院癲癇聯(lián)合門診，醫(yī)師和藥師同時(shí)坐診。

“藥師？不就是藥房窗口發(fā)藥的嗎？”在很多人眼中，醫(yī)院里的藥師似乎并沒(méi)有多少“存在感”。與此相伴的現(xiàn)實(shí)，卻是越來(lái)越多人正在為同時(shí)服用多種藥物而苦惱，用藥風(fēng)險(xiǎn)往往被忽視。

為扭轉(zhuǎn)這一局面，北京天壇醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院嘗試在部分科室推行醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診，讓藥師從幕后走到臺(tái)前，直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

試水

醫(yī)師藥師同時(shí)面對(duì)患者

用藥“商量著來(lái)”

“大夫，我最近發(fā)作次數(shù)明顯減少，睡眠有改善，那個(gè)開(kāi)浦蘭是不是可以減量？”一大早，徐小雅（化名）來(lái)到天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科8診室，把發(fā)作記錄表和血常規(guī)、肝功能報(bào)告單遞給副主任醫(yī)師劉茅茅。

“看來(lái)她吃拉莫三嗪挺管用的，這個(gè)減一減？”劉茅茅問(wèn)了問(wèn)身邊同時(shí)出診的副主任藥師楊莉。自從2015年8月兩人合作開(kāi)設(shè)國(guó)內(nèi)首家癲癇醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診，她們已經(jīng)習(xí)慣了這樣“商量著來(lái)”。

“要不先看看拉莫三嗪的血藥濃度？”楊莉翻了翻報(bào)告單，發(fā)現(xiàn)少了項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。

“對(duì)，現(xiàn)在去查一下，等結(jié)果出來(lái)再看具體怎么減。”劉茅茅隨即開(kāi)出化驗(yàn)單，楊莉則示意徐小雅到另一張桌前繼續(xù)交代用藥事宜。

“考慮到您有癲癇，感冒的話，可以用氨溴索、乙酰半胱氨酸這兩種化痰藥，但止咳藥最好別用。如果是細(xì)菌性感染，盡量不要用沙星類和硝唑類藥物。”怕徐小雅記不住，楊莉邊說(shuō)邊在紙上列出來(lái)，“至于懷孕，建議等抗癲癇藥平穩(wěn)以后再考慮，您長(zhǎng)期服用抗癲癇藥，補(bǔ)的葉酸要比一般人多出十幾倍。”徐小雅連連點(diǎn)頭，“藥師參與出診，解決了很多用藥方面的困惑，心里踏實(shí)不少。”

在楊莉看來(lái)，患者的“踏實(shí)”離不開(kāi)醫(yī)院藥學(xué)部給出的“問(wèn)診清單”，“初診時(shí)，我們會(huì)請(qǐng)患者填一份基本信息調(diào)查表，十多項(xiàng)挨個(gè)問(wèn)下來(lái)，省得有遺漏。”

新藥層出不窮

藥師的專業(yè)建議讓決策更有把握

在北醫(yī)三院，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師李蕾和主管藥師董淑杰同樣在為醫(yī)藥合作摸索經(jīng)驗(yàn)。2016年11月，房顫抗凝聯(lián)合門診正式啟動(dòng)，老張成了最早的一批患者。

周一下午，老張帶著心臟超聲報(bào)告和凝血化驗(yàn)結(jié)果來(lái)復(fù)查。“心腔內(nèi)血栓有明顯減小，可見(jiàn)抗凝治療是有效的。”董淑杰對(duì)比老張半年前的超聲報(bào)告，一眼看出超聲提示中的重點(diǎn)，對(duì)面的李蕾接過(guò)話茬，“抗凝藥物要接著吃，因?yàn)槟壳笆浅掷m(xù)房顫，栓塞風(fēng)險(xiǎn)還在。”董淑杰叮囑老張按之前的用法用量繼續(xù)服用華法林，又詢問(wèn)他最近是否有瘀血、瘀斑，大小便是否正常，提醒他下次就診時(shí)做凝血和肝腎功能檢查。

“服用傳統(tǒng)抗凝藥物華法林的患者需要定期抽血監(jiān)測(cè)，使抗凝指標(biāo)控制在一定范圍內(nèi)。藥物不足容易栓塞，藥物過(guò)量容易出血，藥師的指導(dǎo)可以使用藥更精準(zhǔn)。”董淑杰從抽屜里取出一本小冊(cè)子，“這是我們?cè)O(shè)計(jì)的華法林用藥教育手冊(cè)，告訴患者平時(shí)生活中注意什么，飲食和其他藥物怎么吃，也方便患者做好日常用藥和化驗(yàn)記錄。”

在傳統(tǒng)抗凝藥物之外，房顫抗凝聯(lián)合門診也在摸索新型口服抗凝藥的使用技巧。“新型藥物層出不窮，我們用藥時(shí)也會(huì)遇到一些從未接觸過(guò)的問(wèn)題，藥師給出的專業(yè)建議會(huì)讓臨床決策更有把握。”李蕾相信，在病種復(fù)雜、合并用藥多的聯(lián)合門診，醫(yī)和藥真正得以融合。

改變

從被動(dòng)后置的“挑錯(cuò)者”

到主動(dòng)前置的“合作者”

“過(guò)去，很多中老年患者有慢性病，同時(shí)在吃心腦血管或呼吸系統(tǒng)方面的藥，這些藥跟我開(kāi)的是不是沖突，有什么相互作用，我沒(méi)辦法掌握那么全面，藥師恰恰可以補(bǔ)充。”對(duì)天壇醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師羅芳來(lái)說(shuō)，去年11月與藥師韓容合作開(kāi)展的疼痛聯(lián)合門診，著實(shí)解決了不少困擾已久的難題，“有的患者覺(jué)得療效不明顯，未必是藥本身不對(duì)癥，很可能是吃的方法不對(duì)，處方單上只能看出一天吃幾次，一次吃多少，看不出具體怎么吃，這就需要藥師指導(dǎo)。”

對(duì)此，韓容頗有感觸，“例如阿侖膦酸鈉腸溶片，需要早上起床空腹的情況下先喝杯水，吃藥時(shí)再用足夠白水送服，吃完還不能躺下，應(yīng)當(dāng)保持半小時(shí)上半身直立，然后再吃其他東西，如果做不到這些，療效會(huì)大打折扣，甚至產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。”

2005年碩士畢業(yè)后，韓容便在天壇醫(yī)院從事藥師工作，但此前更多只是身處“幕后”，“作為臨床藥師，當(dāng)時(shí)主要是給臨床用藥提供數(shù)據(jù)支持，即使是在病房配合醫(yī)生解決用藥問(wèn)題，也往往是后置的，患者用藥行為發(fā)生以后才被動(dòng)干預(yù)，在醫(yī)生眼中我們就是‘挑錯(cuò)者’。”

相比之下，韓容更喜歡走到“臺(tái)前”后的變化，“藥師的工作前置，可以主動(dòng)參與問(wèn)診，以‘合作者’的身份幫助醫(yī)生精準(zhǔn)用藥，提前避免不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。”

期待

推動(dòng)藥師立法

讓權(quán)責(zé)更加明晰

“我們希望通過(guò)聯(lián)合門診，讓更多藥師從過(guò)去提供藥品為主，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在提供藥學(xué)服務(wù)為主。”在天壇醫(yī)院，第一個(gè)醫(yī)師藥師聯(lián)合門診開(kāi)設(shè)至今已有五年時(shí)間，藥學(xué)部主任趙志剛欣慰之余，也常常感慨“人手不足”，“這些年，藥師人數(shù)的增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上住院和就診人數(shù)的增長(zhǎng)，意味著藥師比過(guò)去更加緊缺。”

“參與聯(lián)合門診，要在保證原有工作的基礎(chǔ)上，額外拿出時(shí)間和精力。”每周四上午，楊莉都要從早上八點(diǎn)半一直看到中午十二點(diǎn)半，“中間不喝水、不‘挪窩’。”韓容也總要在周末和節(jié)假日到一線值班，“不僅要完成自己的分內(nèi)工作，還要支援其他部門同事，始終處在高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。”

然而，忙碌并沒(méi)能為這些藥師帶來(lái)多少待遇上的提升。“醫(yī)改之后，推出醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，但沒(méi)有明確其中多少是給藥師的。”趙志剛認(rèn)為，藥事服務(wù)費(fèi)才能更好地體現(xiàn)藥師價(jià)值，“這并不是強(qiáng)制，而是多一種選擇，畢竟藥師可以優(yōu)化用藥方案，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，避免不當(dāng)用藥帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。”

除了待遇，董淑杰還盼望今后能夠讓權(quán)、責(zé)更加明晰，“2014年我去美國(guó)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)那邊的房顫抗凝門診有正式的醫(yī)師-藥師合作協(xié)議，明確藥師可以開(kāi)什么藥物，承擔(dān)哪些風(fēng)險(xiǎn)，什么情況下轉(zhuǎn)給醫(yī)師，哪些時(shí)候可以自己處理。”

這些年來(lái)，趙志剛始終致力于推動(dòng)藥師立法，“有法才有責(zé)、權(quán)、利，否則做與不做一個(gè)樣，做多做少一個(gè)樣，做好做壞一個(gè)樣，缺乏規(guī)范，就會(huì)造成魚(yú)龍混雜。”

“一些基層醫(yī)院，只是一味做‘加法’，藥越開(kāi)越多，又沒(méi)有合格的藥師把關(guān)，結(jié)果濫用藥物給患者的健康帶來(lái)很多不利影響。”對(duì)于當(dāng)前的用藥亂象，趙志剛感到憂心忡忡，“老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，多病種的慢病患者在用藥方面問(wèn)題更為突出，藥物是否可以簡(jiǎn)化合并？如何分出輕重緩急？這些都需要藥師開(kāi)展專門的藥物治理管理。”

盡管困難重重，但趙志剛依然選擇繼續(xù)前行，“未來(lái)三年，我們要開(kāi)到11個(gè)門診，包括聯(lián)合門診和單獨(dú)的藥師門診。比如今年要開(kāi)的妊娠門診，可以針對(duì)備孕人群提供咨詢，準(zhǔn)確評(píng)估用藥對(duì)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。還有更年期多學(xué)科門診，除婦科醫(yī)生外，同時(shí)包括藥師、心理師和營(yíng)養(yǎng)師。”（記者 宗媛媛 文并攝）