編者按：新時(shí)代，新征程。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進(jìn)群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績(jī)，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進(jìn)程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點(diǎn)。

本期作者/福建省醫(yī)改辦副主任、省政府辦公廳副巡視員 李文哲

福建作為全國(guó)首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，深入開展醫(yī)改工作已經(jīng)3年，最大特色是不繞彎子、不回避矛盾，直面體制機(jī)制，探索出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、醫(yī)保管理體制改革等一批可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。當(dāng)前，醫(yī)改進(jìn)入更深更難更加復(fù)雜的領(lǐng)域，迫切需要堅(jiān)定改革的信心，需要更多的理解支持，需要明確改革的路徑，啃體制機(jī)制“硬骨頭”，把改革的階段性成果固化下來(lái)，并不斷推向前進(jìn)。

創(chuàng)新推進(jìn)機(jī)制是深化醫(yī)改的前提

福建醫(yī)改首先創(chuàng)建了“三個(gè)一”的辦醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)體制。即：一個(gè)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組；一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保、藥品流通“三醫(yī)”工作；一個(gè)組織機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院管理委員會(huì)，簡(jiǎn)稱醫(yī)管會(huì)）負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的具體實(shí)施。

隨著改革深入，推進(jìn)機(jī)制不斷完善。2016年9月，成立省級(jí)醫(yī)療保障管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保會(huì)）。2016年10月，將省醫(yī)改辦由省發(fā)改委劃轉(zhuǎn)省政府辦公廳。至此，福建形成了在省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由省醫(yī)改辦總協(xié)調(diào)的“兩會(huì)一委”（醫(yī)管會(huì)、醫(yī)保會(huì)和衛(wèi)計(jì)委）的改革推進(jìn)機(jī)制。2017年完成了各設(shè)區(qū)市醫(yī)改辦劃轉(zhuǎn)政府辦公廳（室）的工作。

醫(yī)保體制改革是深化醫(yī)改的“牛鼻子”

從三明和福建的改革歷程和經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)改應(yīng)先改醫(yī)保，以醫(yī)保為抓手推動(dòng)外延到內(nèi)涵進(jìn)行一系列改革。2017年福建在已整合醫(yī)保的基礎(chǔ)上，深度推進(jìn)“藥價(jià)保”三要素融合，以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)，建立了藥品采購(gòu)新機(jī)制，全年全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)金額140.87億元，比2016年減少16.29億元，下降10.71%；“藥價(jià)保”職能聯(lián)動(dòng)，為醫(yī)院實(shí)施了合理補(bǔ)償，全省共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目12352項(xiàng)（含重復(fù)項(xiàng)目），調(diào)增7.13億元，醫(yī)保同步跟進(jìn)，沒(méi)有增加百姓負(fù)擔(dān)；醫(yī)保和價(jià)格職能并舉，推動(dòng)收付費(fèi)方式改革，全省推廣實(shí)施100個(gè)按病種收付項(xiàng)目，三明市納入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床路徑C-DRG試點(diǎn)單位并實(shí)施了788個(gè)C-DRG項(xiàng)目。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是深化醫(yī)改的有效路徑

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是福建醫(yī)改的基本路徑和方法，通過(guò)擠壓藥價(jià)虛高和醫(yī)院“控費(fèi)”所騰出的價(jià)格空間主要體現(xiàn)在醫(yī)保資金結(jié)余上，對(duì)結(jié)余資金進(jìn)行三方利益平衡，即留足醫(yī)保抵御風(fēng)險(xiǎn)資金、提高患者醫(yī)保待遇和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)院實(shí)施價(jià)格補(bǔ)償，從而達(dá)到醫(yī)保運(yùn)行平穩(wěn)、百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員收入提高等多方共贏的目的。

通過(guò)改革實(shí)踐，福建已經(jīng)初步探索了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革成效可評(píng)價(jià)的指標(biāo)：一是醫(yī)藥總費(fèi)用增幅合理區(qū)間可在8-10%之間（與GDP增幅大致相等）。二是醫(yī)藥總收入結(jié)構(gòu)合理比例可為5：3：2（即醫(yī)務(wù)性收入占50%、藥品耗材收入30%、檢查化驗(yàn)收入20%）。三是醫(yī)務(wù)人員收入可以是社會(huì)平均工資的3-5倍。四是醫(yī)保報(bào)銷與患者自付的合理比例是70%與30%。

公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)改必須啃的“硬骨頭”

從福建的改革實(shí)踐看，公立醫(yī)院綜合改革要“一手抓”管理體制改革，“一手抓”內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。一是探索管辦分開實(shí)施路徑。2017年，福建在各設(shè)區(qū)市均已成立醫(yī)管會(huì)的基礎(chǔ)上，要求各縣成立基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)，現(xiàn)已全覆蓋。二是以緊密型醫(yī)共體建設(shè)為手段，推進(jìn)縣域“管辦分開”，已有20個(gè)縣（市、區(qū)）進(jìn)行緊密型醫(yī)共體建設(shè)。三是以院長(zhǎng)年薪制為切入點(diǎn)，推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部工資總額核定、績(jī)效分配、編制管理和財(cái)務(wù)管理四大運(yùn)行機(jī)制改革。

縣域緊密型醫(yī)共體是促進(jìn)分級(jí)診療的重要抓手

醫(yī)共體建設(shè)是2017年全國(guó)醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)，福建將建設(shè)緊密型醫(yī)共體作為改革的重點(diǎn)，目前全省共組建了多種形式醫(yī)共體188個(gè)。截至2017年底，全省縣域內(nèi)就診率達(dá)82.34%，同比上升12.14個(gè)百分點(diǎn)。

明確目標(biāo)，勇于探索

作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)省，我們肩負(fù)著先行先試的責(zé)任，要發(fā)揮好試驗(yàn)田、先遣隊(duì)的作用，為全國(guó)醫(yī)改積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、提供可推廣可復(fù)制方案。2018年，我們將認(rèn)真履行醫(yī)改牽頭統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的職責(zé)，深入貫徹黨的十九大精神，按照建設(shè)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略和省委省政府的部署，繼續(xù)圍繞“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，聚焦體制機(jī)制改革，努力在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域有所突破。

在體制機(jī)構(gòu)改革方面。一是深化城市公立醫(yī)院管理體制改革。明晰辦醫(yī)主體，加速政事分開、管辦分開，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立。二是推動(dòng)有條件區(qū)域建立獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，積極探索構(gòu)建大健康、大衛(wèi)生的醫(yī)療管理模式。

在深化醫(yī)保改革方面。利用“藥價(jià)保”整合優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮便民惠民綜合效應(yīng)。一是在設(shè)區(qū)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“六統(tǒng)一”基礎(chǔ)上，向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民的“四統(tǒng)一”融合。二是精細(xì)化管理醫(yī)?；鹗罩?，處理好醫(yī)?；鹬Ц豆┬璺降谋壤?、調(diào)整醫(yī)療價(jià)格與提高醫(yī)保報(bào)銷水平的關(guān)系、以及藥品采購(gòu)量?jī)r(jià)與醫(yī)保藥品支付的關(guān)系等。同時(shí)利用我省試點(diǎn)C-DRG的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步提高按病種收付費(fèi)項(xiàng)目的管理水平。三是加大醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)藥行為的力度。加大對(duì)基金安全、醫(yī)院醫(yī)療行為，以及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管，公開各類醫(yī)保信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

在世行貸款醫(yī)改促進(jìn)項(xiàng)目方面。通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制改革，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉和基層醫(yī)療服務(wù)水平提升。一是重點(diǎn)推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)和全省衛(wèi)生信息化的互聯(lián)互通建設(shè)。二是積極引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)有效的管理理念、技術(shù)和方法，為整合各方資源、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)改提供更有力的智力支撐。