中日醫(yī)院普通外科博士 趙瑾

據(jù)2015年公布的調(diào)查數(shù)據(jù)，7%的乳腺癌患者是40歲以下人群。對于年輕乳腺癌患者來說，生育問題是評(píng)價(jià)生存質(zhì)量的一個(gè)重要方面。研究呼聲雖然很高，但“灰色地帶”仍然很多，是讓醫(yī)生和患者頭疼的問題。目前，診斷乳腺癌的患者中，最后能夠懷孕的不到10%。也就是說，10個(gè)人中只有一個(gè)幸運(yùn)者。其中，最主要的原因是系統(tǒng)治療對卵巢的損傷，導(dǎo)致很多患者治療后月經(jīng)稀發(fā)，甚至出現(xiàn)停經(jīng)（40歲以下約26%，40歲以上高達(dá)77%） ，使得她們的生育愿望化為泡影。

在近日由中日醫(yī)院主辦的“明道講壇”國際乳腺癌多學(xué)科管理高峰論壇上，專家表示，乳腺癌患者可以做母親。

生育率為何如此低

乳腺癌患者生育率低，主要有兩方面因素。一方面是患者的因素。很多患者和家屬有這樣的想法：患癌了，只求保命，還要什么孩子？懷孕后及哺乳期間激素水平劇烈波動(dòng)，會(huì)不會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？接受的化療和內(nèi)分泌治療，對寶寶的健康會(huì)有什么影響？此外，還包括將來經(jīng)濟(jì)的壓力、家人支持與否等。許多年輕的乳腺癌患者在最初接受治療時(shí)，就放棄了很多次懷孕的機(jī)會(huì)，等到接受治療幾年之后，受治療期間各種因素的影響，卵巢功能已無法恢復(fù)，懷孕的可能性逐漸降低。

此外也有醫(yī)生方面的因素。比如，對于預(yù)后差的患者，醫(yī)生常常會(huì)說，現(xiàn)在你自己的身體狀況還不太好，暫時(shí)先不要考慮生育。甚至?xí)突颊哒劦剑绻麑砗⒆舆^早地失去母親，對他們未來的成長也是一個(gè)問題。有時(shí)，醫(yī)生還會(huì)擔(dān)心乳腺癌的遺傳傾向，對已經(jīng)生育了一個(gè)孩子的患者，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)多問一句“您生的是兒子還是女兒？”因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)生對治療癌癥比患者生育問題更為關(guān)注。因此，不論是患者還是醫(yī)生，大家都需要改變觀念，幫助和支持患者“做正確的選擇”。

兩種方法可助患者生育

目前，保留生育力通常有兩種選擇：一種是凍卵或胚胎，采取一些可控制性的卵巢刺激促進(jìn)排卵，這是乳腺癌患者保留生育力的第一選擇。另一種是卵巢組織冷凍保存和再移植。對新發(fā)乳腺癌患者，在開始化療等輔助治療之前進(jìn)行控制性卵巢刺激，現(xiàn)已有單中心前瞻性研究認(rèn)為是安全的，但建議同步使用一些藥物，如他莫昔芬或來曲唑。對有乳癌病史的年輕患者而言，有一項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究認(rèn)為卵巢刺激是安全的，但數(shù)據(jù)尚少，需要慎重對待。

卵巢冷凍治療，最大優(yōu)點(diǎn)是不需要卵巢預(yù)刺激，缺點(diǎn)是需要手術(shù)取出卵巢組織和再移植，適用于輔助治療高危停經(jīng)、年輕、不能接受卵巢刺激者和不愿反復(fù)陰道檢查者。在患者化療過程中，對有適應(yīng)證的患者進(jìn)行暫時(shí)性的卵巢抑制，可顯著減輕卵巢早衰。對于激素受體陽性者也可有效，建議同時(shí)加用內(nèi)分泌治療。研究表明，暫時(shí)性卵巢抑制顯著提高了生育機(jī)會(huì)，適用于防止卵巢早衰者，但真正實(shí)現(xiàn)懷孕者尚少。目前，凍卵仍是患者的最佳選擇，適用于期望生育者。另外，體外受精（IVF）不會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

患者妊娠胎兒風(fēng)險(xiǎn)不增加

關(guān)于乳腺癌患者妊娠的安全性，19項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：乳腺癌患者妊娠復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并無顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后10個(gè)月妊娠患者預(yù)后與未生育者類似，而兩年以上妊娠者死亡風(fēng)險(xiǎn)逐年下降。分析這一結(jié)果的原因，可能是妊娠的促進(jìn)分化作用有利于促使乳腺干細(xì)胞向正常的細(xì)胞分化，同時(shí)降低它們對致癌原的敏感性，帶來長期的保護(hù)作用。研究同時(shí)表明，乳腺癌患者生育的胎兒發(fā)生死產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)以及低體重兒的概率相比于非乳腺癌患者并無明顯升高。

懷孕應(yīng)避開復(fù)發(fā)高峰期

乳腺癌患者生育相關(guān)治療的時(shí)機(jī)如何選擇？保護(hù)生育力的措施一般常規(guī)在手術(shù)切除癌灶后及輔助化療前進(jìn)行（2周～4周），時(shí)間長短與患者是否處于月經(jīng)期有關(guān)。患者最佳生育時(shí)機(jī)沒有明確規(guī)定，目前認(rèn)為最好在接受治療兩年以上且內(nèi)分泌治療停止半年以上。此外，不同亞型的乳腺癌有不同的復(fù)發(fā)高峰。Her-2+乳腺癌患者的復(fù)發(fā)高峰是在兩年之內(nèi)；ER或者PR強(qiáng)陽性患者的復(fù)發(fā)高峰是在5年以后，8年～10年的時(shí)候復(fù)發(fā)率最高；三陰性乳腺癌的復(fù)發(fā)高峰是3年～5年。這些都是乳腺癌患者在懷孕前需要了解的知識(shí)，應(yīng)避免在復(fù)發(fā)高峰期懷孕。（尹琳整理）