當(dāng)前，“成本”控制被醫(yī)療機構(gòu)提到了前所未有的位置，圍繞成本做文章是很多醫(yī)院重要的功課。有院長表示，成本時代，剝離非醫(yī)療業(yè)務(wù)是大勢所趨。對此，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春以后勤社會化為例指出，社會化并不是成本不成本的問題，而是社會分工的結(jié)果。成本降低是一個要點，但質(zhì)量控制更重要。當(dāng)兩者有矛盾時，質(zhì)量一定是第一位的。

社會分工的自然結(jié)果

“剝離”對很多醫(yī)院來講都不是新鮮事，很多人首先會想到醫(yī)院后勤社會化。近年來，醫(yī)院后勤社會化程度越來越高，最突出的是上海市。早在2012年，上海市郊區(qū)新建的4家三級醫(yī)院開業(yè)時，該市政府就規(guī)定醫(yī)院后勤服務(wù)社會化，向社會購買后勤服務(wù)，新醫(yī)院沒有后勤工人編制。

“醫(yī)院和管理者不太擅長的非醫(yī)療服務(wù)部分，可以交給社會上專業(yè)的機構(gòu)運營。比如，醫(yī)院藥房可以由藥店來延伸服務(wù)，衛(wèi)生耗材可以由物流公司來專業(yè)運營等。”江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院院長易利華表示。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)，信息化等現(xiàn)代化手段的日趨成熟，業(yè)務(wù)加速歸位的情況也在步步推進(jìn)，大包大攬式的舊思維正在逐漸退位，將自己不專業(yè)的工作交給專業(yè)的人做，是醫(yī)院以退為進(jìn)的新選擇。

北京協(xié)和醫(yī)院黨委副書記柴建軍以香港特別行政區(qū)為例說，當(dāng)?shù)丶s有700多萬人口，香港醫(yī)院管理局全面統(tǒng)籌公立醫(yī)院，統(tǒng)一調(diào)配整個資源配置，有完整的專業(yè)社會化保障體系，形成了比較完整的醫(yī)院后勤保障實際需求與社會專業(yè)化服務(wù)供給有機結(jié)合的產(chǎn)業(yè)鏈。除后勤外，檢驗等剝離的情況也不在少數(shù)。隨著分級診療政策的推廣、基層醫(yī)療診療率的增加以及第三方醫(yī)檢市場的擴大，醫(yī)學(xué)檢驗向院外轉(zhuǎn)移成為一些醫(yī)院的選擇。

“對醫(yī)院而言，以后勤社會化為代表的業(yè)務(wù)剝離，一定是社會分工進(jìn)化的結(jié)果。”蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長葛建一說，但是，剝離后服務(wù)內(nèi)容、要求沒有改變，仍然是醫(yī)院整體工作不可分割的一部分，變化的只是服務(wù)方式和模式，服務(wù)主體由社會競爭決定，取代傳統(tǒng)的醫(yī)院獨辦的舊模式，服務(wù)內(nèi)容走社會化、集約化、規(guī)模化和專業(yè)化的路子。

高解春強調(diào)，不管怎樣，不能免除醫(yī)院對患者的主體責(zé)任，這是前提。在這個前提下，醫(yī)院再去衡量是否社會化。他強調(diào)，關(guān)鍵人員和重要科室一定不能社會化。但是，不排除以共享醫(yī)療資源的模式提供醫(yī)療服務(wù)，比如專業(yè)的病理中心、麻醉服務(wù)團(tuán)隊等。

不能一刀切

有專家表示，在肯定剝離意義的同時，寄希望于通過剝離解決所有問題的想法并不現(xiàn)實，剝離也并不一定省錢。“而且并不是社會化了，效率就一定高。剝離之后也會存在效率不高的問題。”柴建軍表示，目前可承接醫(yī)院剝離服務(wù)的社會化公司也是良莠不齊，供方匹配度不高。以后勤社會化為例，部分社會化后，一家醫(yī)院也許就有數(shù)十家外包公司，令后勤管理者十分頭疼。有些社會化帶來的問題，如果處理不好，還會帶來“大麻煩”。

降低醫(yī)院運行成本看似經(jīng)濟命題，其實不全是。葛建一指出，嚴(yán)格講兩者具有相關(guān)性，醫(yī)院管理不排斥經(jīng)濟學(xué)的理論或原理，臨床上看病，講成本但不能唯成本。醫(yī)院推行的三合理：合理診療、合理檢查、合理用藥，有經(jīng)濟學(xué)的考量，更有健康價值的評判。提高質(zhì)量、降低成本和提升價值三方面的努力，是整體要求，整個醫(yī)療體系都在努力。臨床適宜技術(shù)的推廣，就是提倡診療技術(shù)用得上、推得開、付得起，無論剝離非醫(yī)療業(yè)務(wù)還是醫(yī)院自營，因地制宜求得綜合效應(yīng)最重要。

“千萬不能一刀切”，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長楊睿再三強調(diào)。該剝離什么、不該剝離什么，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身實際確定。比如布草洗劑，中醫(yī)醫(yī)院的量相對比較少，多數(shù)會選擇外包。而一些大型綜合性醫(yī)院因為本身此類業(yè)務(wù)量較大，自己做或許更合適。楊睿同時指出，因為不賺錢而剝離非醫(yī)療業(yè)務(wù)的想法是不對的，“能因為教學(xué)、幫扶等工作沒有經(jīng)濟收益就剝離出去嗎？當(dāng)然不能。該承擔(dān)的責(zé)任就應(yīng)該承擔(dān)”。

即便是社會化程度最高的后勤，有院長同樣表示，“有人希望通過花錢買服務(wù)，采用外包的方式來完成，這不是推行醫(yī)院后勤社會化的唯一最佳途徑。單純盲目外包，不可取。醫(yī)院后勤采用外包還是自管只是服務(wù)的方式不同，采用何種方式一定要結(jié)合醫(yī)院的實際情況和自身發(fā)展條件統(tǒng)籌考慮。”

問題的根兒在管理

剝離非醫(yī)療業(yè)務(wù)與控制成本并不存在直接關(guān)系，最根本的問題在管理，這是眾多采訪者的共識。不管剝離還是自營，只是管理的手段，真正考驗的是醫(yī)院管理者的專業(yè)化能力。葛建一指出，醫(yī)院剝離非醫(yī)療業(yè)務(wù)，是對醫(yī)院“輕資產(chǎn)”的一次重新劃分。在積極引進(jìn)各種科學(xué)原理應(yīng)用于醫(yī)院管理實際的同時，需要堅持“以病人為中心”，質(zhì)量聯(lián)系成本，逐步形成特色化業(yè)務(wù)創(chuàng)新之路。而管的好不好，主要看管理制度，取決于制度的落實，落實不了規(guī)章制度，什么人管都一樣。因此，不少醫(yī)院在剝離的同時，管理的核心還是自己的團(tuán)隊，對接外包公司的是專業(yè)化的流程和服務(wù)，兩者是緊密合作關(guān)系。

醫(yī)院管理者管理能力有待提升是不少受訪者的心聲。在我國職業(yè)化院長缺乏的情況下，眉毛胡子一把抓的情況更是不少。一位不愿具名的醫(yī)院院長表示，有的院長什么都想管，事無巨細(xì)導(dǎo)致很多關(guān)鍵環(huán)節(jié)處理不好。在他看來，有些事情可以分解、放手，一把手只要把好關(guān)、定好調(diào)即可。

“細(xì)細(xì)想想，現(xiàn)在很多院長和管理者花了精力和時間，‘種了別人的田，荒了自己的地’。這種現(xiàn)象在我國很多地區(qū)、醫(yī)院還有蔓延與擴大趨勢。”易利華表示。很多院長沒有認(rèn)真思考過自己醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)中，門急診的流程是否精益、住院的流程是否合理、手術(shù)的流程是否快捷、重癥監(jiān)護(hù)病人的流程與出入標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)等。其實在這方面，幾乎每家醫(yī)院都有探索空間和科學(xué)增長的地方，需要院長和醫(yī)院管理者認(rèn)真思考與探索。他呼吁，院長和其他管理者從醫(yī)療服務(wù)核心流程上入手，抓好當(dāng)前醫(yī)院管理。