柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》147條，原文曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”國醫(yī)大師梅國強教授主編的《傷寒論講義》認為：此條文主要闡述“少陽兼水飲內結的證治”，而柴胡桂枝干姜湯功在“和解少陽，溫化水飲”。傷寒大家劉渡舟教授所著《傷寒論通俗講話》指出“此證是為膽熱而脾寒，故治應清少陽之熱，兼溫太陰之寒，用柴胡桂枝干姜湯。”驗之于臨床，典型少陽兼水飲內結者并不多見，而以膽熱脾寒為辨證之綱，卻屢獲良效，今舉治驗二則如下：

案一：

患者陳某，男，75歲，2017年3月初診。訴“口干多飲1年余”，1月前在某醫(yī)院住院行全面檢查治療，排除糖尿病等器質性病變，但治療卻未收寸功。現(xiàn)口干，夜間為甚，需頻頻飲水方可緩解，伴口苦，雙下肢逆冷，一年四季均如此。納可，大便不成形，夜眠欠佳。舌暗紅、苔黃欠潤，脈沉細弦。因有雙下肢逆冷，大便不成形，此脾寒也；口干苦，此肝膽有熱也。遂據此予以柴胡桂枝干姜湯5劑以試療效。藥用柴胡24克，桂枝10克，干姜10克，瓜蔞根15克，黃芩10克，生牡蠣15克（先煎），炙甘草10克，石斛15克，麥冬15克，生白術15克。囑其水煎取汁400毫升，早晚分服。5天后二診，患者訴服藥后，口干苦逐日減輕，現(xiàn)雙下肢逆冷亦有減輕，但減輕不明顯，舌脈同前。遂于前方去石斛、麥冬，加黑附片8克，肉桂4克，川牛膝10克，以期散寒于下焦。處方10劑，患者帶藥回上海。三診由其家屬代訴，言服藥后效果不顯，口干苦加劇，于前方加生石膏15克，續(xù)服10劑。四診時診其脈弦細而數，舌暗紅苔黃而干，余以為此當為二診誤用溫藥所致，遂去黑附片、肉桂、川牛膝，于首診方中加生地黃15克，玄參15克，生石膏15克，服此方20劑后，諸證悉愈。

案二：

患者郭某，女，61歲，2017年8月初診。訴“口干口苦半年”，伴夜眠多夢，心煩，雙目干澀，雙腳發(fā)涼，納差，二便調。舌淡紅、苔微黃，脈弦細。且脅痛已多年。辨為肝膽氣機不暢，郁而化熱，兼夾脾寒。予以柴胡桂枝干姜湯合金鈴子散加味，藥用柴胡24克，黃芩10克，桂枝10克，干姜10克，瓜蔞根15克，生牡蠣20克（先煎），炙甘草10克，川楝子10克，元胡12克，郁金12克，炒白術15克。7劑。水煎取汁400毫升，早晚分服。二診訴諸癥皆減，近2日出現(xiàn)右后側下牙痛，舌脈同前，于上方加生石膏20克，細辛4克。續(xù)服7劑。后隨癥加減，服藥4周后諸癥消除。

按：此兩例患者，從其癥狀舌脈入手，不難辨出病涉少陽而化熱，但均無水飲內結之癥，余通過“下肢發(fā)涼”癥狀，結合“脾主四肢”這一基本理論，從而辨出“脾寒”這一病機。再結合劉渡舟教授“清少陽之熱，兼溫太陰之寒，用柴胡桂枝干姜湯”的論述，予以柴胡桂枝干姜湯而獲效。觀2案用藥均清多于溫，案一加黑附片、肉桂后病情反加重，但患者雙下肢發(fā)涼的癥狀均得以解除，我認為是清瀉少陽郁熱后，使其疏泄功能正常，從而使脾運得健，四肢自溫。