余慶，地處黔中腹地，全縣人口僅30萬，是一個20多個民族聚居的西南山區(qū)小城。卻在全國公立醫(yī)院改革中敢為人先，成為醫(yī)改的“排頭兵”，積極探索創(chuàng)新，趟出了一條基層醫(yī)改之路。自2010年醫(yī)改啟動以來，余慶縣縣級公立醫(yī)院綜合改革始終走在貴州省前列，連續(xù)考核排名第一。

財政弱縣的“大”醫(yī)療

從貴陽機場坐車，沿著盤山公路穿越重重隧道，3個多小時的車程終于來到余慶縣城。余慶縣屬于遵義市管轄，是一個典型的山區(qū)農(nóng)業(yè)縣，2016年地方財政收入僅4.4億元。而就是這么一個財政弱縣，卻在醫(yī)改投入方面毫不含糊，醫(yī)改實施6年來，當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入累計已達5億元左右。

對于余慶來說，醫(yī)改是最大的民生之一，余慶縣用自己的實踐去做到用“小財政辦大民生”。作為財政弱縣，面對財政醫(yī)療支出的壓力，余慶縣政府努力去“爭”，爭項目、爭資金，從而使得余慶縣醫(yī)院、中醫(yī)院包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)上都得到了國家資金的支持。

余慶縣城很小，卻是特別的安靜干凈。余慶縣人民醫(yī)院位于小城的中心位置，高大的住院樓和漂亮的醫(yī)養(yǎng)廣場，出乎很多人對于山區(qū)小縣城醫(yī)院的印象。余慶縣人民醫(yī)院院長王天培介紹，這些都是醫(yī)改6年來取得的成果。2010年，遵義市被確定為全國第一批公立醫(yī)院改革試點城市，余慶縣人民醫(yī)院被確定為縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，醫(yī)院因此迎來了改革發(fā)展良機。

王天培回憶，2009年，醫(yī)改前的余慶縣人民醫(yī)院，全年業(yè)務(wù)收入僅3000萬元，而醫(yī)院那時候的歷史債務(wù)卻高達2600多萬元。不僅如此，醫(yī)院那時的收入結(jié)構(gòu)很不合理，藥占比和耗材比達到62%左右，醫(yī)務(wù)性收入則只有38%。醫(yī)務(wù)人員的待遇比較低，人均年收入不足3萬元，整個醫(yī)院上下對于參與公立醫(yī)院改革基本沒有熱情，醫(yī)院發(fā)展舉步維艱。

“三兜底”讓醫(yī)改輕裝上陣

“任何改革都是先苦后甜”，這是王天培6年來參與醫(yī)院改革的體會。在余慶縣人民醫(yī)院剛被確立為醫(yī)改試點時，醫(yī)院當(dāng)時的領(lǐng)導(dǎo)班子還對醫(yī)改沒有一個整體的認識。

“我們覺得應(yīng)該有所動作，但是在當(dāng)時來看全國可供參考學(xué)習(xí)的兄弟醫(yī)院也不多。”王天培講到，改革之初，由于缺乏經(jīng)驗，又面臨醫(yī)療成本過高、人力資源太少和債務(wù)負擔(dān)過重三只“攔路虎”，院方一片茫然，無從下手，既看不到方向，又找不到抓手，改革一度走進了“死胡同”。

經(jīng)過詳細深入的調(diào)研，醫(yī)院決定在全省率先取消藥品加成，大膽嘗試實行“藥品零加成”政策。于是，滿懷著熱情，從2010年開始，“藥品零加成”政策開始在園內(nèi)實行。但改革卻在不久之后再次遭遇挫折。實施半年來，由于沒有政府補償對于藥價調(diào)整的支撐，半年運行下來醫(yī)院藥品的收入就減少了200多萬元，醫(yī)務(wù)人員收入不升反降，很多職工的改革信念開始動搖，開始出現(xiàn)抵觸情緒，部分專業(yè)技術(shù)人員甚至產(chǎn)生了另尋出路的念頭。因此，“藥品零加成”政策不得不戛然而止，整個醫(yī)改工作陷入“寒冬期”。

2011年，面對二級甲等醫(yī)院專家評估組的評估，初審時余慶縣人民醫(yī)院“不出意外”地被打了低分。面對評審專家組反饋的問題，縣委縣政府高度重視，迅速調(diào)整醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，同時撥款400萬元作為公立醫(yī)院改革啟動資金。縣委縣政府出臺對縣級公立醫(yī)院的“三兜底”政策，既全額工資兜底、歷史債務(wù)兜底、發(fā)展投入兜底。2012年以來，縣財政對余慶縣人民醫(yī)院各項投入達3.2億元。“三兜底”減輕了醫(yī)院的負擔(dān)，讓醫(yī)院改革得以輕裝上陣，也為改革的公益性奠定了基礎(chǔ)，從此醫(yī)院改革進入快車道。

余慶縣委書記譚諍表示，醫(yī)務(wù)人員工資由政府財政全部兜底，讓醫(yī)務(wù)人員在事業(yè)上有尊嚴，這樣才能讓醫(yī)院真正回歸公益性。

脫鉤“創(chuàng)收”，回歸醫(yī)療本質(zhì)

有了財政兜底，醫(yī)院對于藥價改革便有了底氣。要落實公立醫(yī)院的公益性，就必須破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊機制，壓縮藥品成本空間，讓藥品回歸治病功能。

為此，余慶縣人民醫(yī)院在執(zhí)行藥品零加成的基礎(chǔ)上，制定了各科室藥占比具體考核指標，并將指標納入每月的績效考核體系。嚴格執(zhí)行抗生素權(quán)限使用制度及“處方點評”制度，做到合理檢查、用藥和治療，杜絕亂用藥、濫檢查和大處方行為。在藥品使用上實行中級職稱、高級職稱、科室主任三個關(guān)口層層把關(guān)，確保用藥規(guī)范；在藥品管理上實行藥劑科主任、分管院長、院長三個關(guān)卡卡卡到位。用這樣的“三關(guān)三卡”策略將藥占比降到目前的18.45%，抗生素品種由66種降到26種。

醫(yī)院在績效考核上強調(diào)與醫(yī)療質(zhì)量、難度、風(fēng)險、醫(yī)德等掛鉤，與藥品、檢查、耗材脫鉤，不給醫(yī)務(wù)人員設(shè)創(chuàng)收指標。考核績效重點向關(guān)鍵崗位、學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干人及臨床一線傾斜，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值，讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷、治病救人的本色。

對此，中山大學(xué)社會保障研究中心主任、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家申曙光教授深有感觸，“試想下，坐在你對面的醫(yī)生，如果只是想著從你身上賺錢，那是多么恐怖的事情。”

申曙光表示，不給醫(yī)生創(chuàng)收的壓力，看起來是一個很微小問題，實際上至關(guān)重要，也不容易做到，“醫(yī)生的本質(zhì)是救死扶傷，而不是賺錢，脫離了這一本質(zhì)，所有的改革都是失敗的。”

申曙光認為，醫(yī)生作為高技術(shù)、高風(fēng)險行業(yè)，得到與其付出相匹配的高收入是應(yīng)該的，也是留住人才、尊重人才的關(guān)鍵。但是，高收入的取得不該是靠多給病人開藥、多讓病人住院，而應(yīng)該來自于其醫(yī)務(wù)勞動付出。

“回歸看病是對醫(yī)生最大的尊重，是尊重人才的最主要體現(xiàn)，做到這，很多的醫(yī)患矛盾也都會迎刃而解。”

“騰籠換鳥”，鼓勵先進

砍掉藥價加成后，這部分的收入虧空如何補齊是需要仔細思考的。在保證醫(yī)療公益性的情況下，如何使醫(yī)務(wù)人員的收入保持上升是醫(yī)改持續(xù)推進的關(guān)鍵。

對此，遵義市衛(wèi)計委主任唐自力表示，2015年起醫(yī)療服務(wù)價格制定的權(quán)限就由省發(fā)改委下放到遵義市。根據(jù)對遵義市33家公立醫(yī)院了解的情況，調(diào)整了163項醫(yī)療服務(wù)價格。取消藥品加成后，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補齊80%、財政補助15%、醫(yī)院通過加強管理化解5%三部分予以解決，實現(xiàn)“騰籠換鳥”。其中，163項醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，主要為公共服務(wù)價格，如診療費、護理費及每個科室前三位的病種。使醫(yī)療機構(gòu)收入構(gòu)成得到優(yōu)化，縣級公立醫(yī)院藥占比由42%降至18.97%，醫(yī)務(wù)性收入由35%提高到67%。

“改革之后，像余慶縣人民醫(yī)院這類的醫(yī)院，不是虧損，而是要賺錢的，因為其醫(yī)院管理比較好，藥占比低。而原先藥占比高的醫(yī)院，因為這些補助補不上取消藥品加成后的虧空，只能設(shè)法提升醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量。”唐自力表示，通過這樣的形式去鼓勵藥占比低的醫(yī)院先進典型，鞭策后進。調(diào)整之后，余慶縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占比從改革前的30%多上升到60%多，相比藥品收入，增加的30%醫(yī)務(wù)性收入屬于醫(yī)院的純收入，是通過“騰籠換鳥”換出來的，雖然總收入不變，但是可用于發(fā)績效獎金的錢卻增加了。

余慶縣衛(wèi)計局局長李黔疆表示，余慶縣在保證醫(yī)務(wù)人員全額工資的基礎(chǔ)上，出臺績效再分配政策，允許縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入收支節(jié)余的40%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的50%用于醫(yī)務(wù)人員績效獎勵。在績效改革調(diào)整下，余慶縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)性收入占比升至67%，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價值，醫(yī)務(wù)人員平均年收入從2011年不足4萬元增加到現(xiàn)在的9萬多元，醫(yī)務(wù)人員沒有了創(chuàng)收壓力，回歸救死扶傷的本色，充分調(diào)動了積極性，穩(wěn)定了專業(yè)技術(shù)人才隊伍，患者滿意度也有了明顯提升，2016年醫(yī)院收入上升至1.1億元。

醫(yī)聯(lián)體和遠程醫(yī)療破基層醫(yī)療瓶頸

松煙鎮(zhèn)是余慶縣最北端的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，離縣城有70公里遠。在松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的兒科病房，記者見到了正在接受治療的孩子有50多個。而在幾年前，由于衛(wèi)生院沒有獨立兒科科室，離縣城又太遠，孩子生病了家長只能送到相鄰30多公里的湄潭縣城去。不僅麻煩，跨縣醫(yī)保報銷的比例也沒有那么高。去年，在余慶縣人民醫(yī)院兒科專家的幫助下，松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院成立了單獨的兒科科室，從此松煙鎮(zhèn)百姓就不用在為孩子的病情奔波了。

松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院現(xiàn)在為縣人民醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體單位，縣醫(yī)院的專家經(jīng)常會在衛(wèi)生院坐診，這在很大程度上增強了群眾對衛(wèi)生院的醫(yī)療信任，讓大家能放心在基層醫(yī)治。除了專家資源，衛(wèi)生院在政府和縣醫(yī)院的支持下，硬件設(shè)施得到了很大提升，新建的衛(wèi)生院大樓在規(guī)模上跟很多地區(qū)的縣級醫(yī)院相當(dāng)，很難想象這只是一家山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

除了注重對基層衛(wèi)生院的幫扶，縣醫(yī)院也注重與城市三級醫(yī)院的交流合作，余慶縣人民醫(yī)院與遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院也成立了緊密型醫(yī)聯(lián)體，并掛牌為遵醫(yī)附院余慶分院。貴州旨在通過上下打通的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難病不出市”的分級診療模式，實現(xiàn)90%的患者就醫(yī)不出縣。

在包括松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在內(nèi)的多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所以及余慶縣人民醫(yī)院，我們都見到了遠程醫(yī)療設(shè)備，上下級醫(yī)院醫(yī)生之間可以通過遠程醫(yī)療終端實時交流病情。貴州以此實現(xiàn)信息化高速公路打破山區(qū)交通不便的阻礙，實現(xiàn)醫(yī)療資源高速共享。貴州省衛(wèi)計委副主任、省醫(yī)改辦專職副主任張曙華告訴記者，去年貴州省衛(wèi)計委組織開展縣級以上公立醫(yī)院遠程醫(yī)療全覆蓋“百日攻堅”會戰(zhàn)，制定公立醫(yī)院遠程醫(yī)療服務(wù)試行方案，規(guī)范遠程醫(yī)療服務(wù)價格并納入醫(yī)保報銷，全省199家縣級以上公立醫(yī)院全部聯(lián)網(wǎng)運行，讓90%以上的常見病可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院解決。

余慶縣人民醫(yī)院住院醫(yī)師余佳俊告訴記者，之前他們曾接診過一位心衰病人，病人病情經(jīng)常反復(fù)，在組織院內(nèi)專家會診后，病情也未見大的好轉(zhuǎn)。后來通過遠程會診系統(tǒng)，他們請江蘇新沂市人民醫(yī)院的專家會診此病例，專家們給出治療方案，縣醫(yī)院根據(jù)方案治療后病人病情得到明顯好轉(zhuǎn)。余佳俊表示，遠程醫(yī)療對于醫(yī)療資源的共享和對他們醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技水平的提升確實有很大幫助。

全國政協(xié)委員、蘇州大學(xué)校長熊思東教授在兩年前接受記者采訪時表示，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的很重要方面是以最小的醫(yī)療投入去幫助欠發(fā)達西部山區(qū)醫(yī)療水平的快速提升，服務(wù)最廣大的患者人群。”

而這一點我們看到在貴州正在加速落地，突破醫(yī)療資源地域瓶頸，為貴州百姓帶來真正的醫(yī)療福利。