2017年剛開年，社保領域就有一件大事發(fā)生——邯鄲等全國12個城市將試點實行生育保險納入醫(yī)保，這意味著，在這些試點城市，人們常說的“五險”將瘦身為“四險”。北京雖然沒在首批試點城市當中，但這項改革已是大勢所趨——按照人社部的計劃，2018年將在全國推廣實施。而北京市的《“十三五”時期人力資源和社會保障發(fā)展規(guī)劃》也明確提出，“十三五”時期，將加強生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施等政策研究。

12城市首批試點兩險合并

這項改革的草案是在前不久舉行的第十二屆全國人民代表大會常務委員會第二十五次會議上通過的。會議決定：授權國務院在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、云南省昆明市行政區(qū)域暫時調整適用《中華人民共和國社會保險法》第六十四條、第六十六條關于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規(guī)定，將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金征繳和管理。試點方案由國務院作出安排，并報全國人民代表大會常務委員會備案。本決定實施期限為二年。

生育保險和醫(yī)療保險都獨立運行了很多年，為何突然提出要將兩者合并？對此，人社部部長尹蔚民在做草案說明時表示，生育保險和基本醫(yī)療保險在醫(yī)療服務項目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性，管理服務基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務設施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。將兩項保險合并實施符合社會保險一體化運行的要求，有利于提高社會保險基金互濟能力，更好地增強生育保險保障功能，有利于提高行政和經辦服務管理效能，降低運行成本，是推進建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度的一項改革嘗試。

尹蔚民還強調，生育保險是專門針對職工建立的，“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”指的就是“生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施”。這個不難理解，除了職工之外，居民社保本身就沒有生育保險這一項，所以這里所說的生育保險與醫(yī)保合并針對的都是職工社保。

兩險并行給甄別帶來困難

官方的說法聽起來未免有點艱深晦澀，可但凡是生過孩子、走過生育保險報銷的媽媽們，都會很通俗地理解這件事——生孩子本來就屬于一種醫(yī)療行為，都是在醫(yī)院進行的事，都是檢查、開藥、住院、治療等等，干嗎還硬要分開算呢？而且走生育保險也是要去醫(yī)保選擇的那幾家定點醫(yī)院，藥品和診療項目哪些能報銷，哪些不能報銷，也和醫(yī)保使用的是同一個目錄，甚至很多地方的生育保險管理機構跟醫(yī)保管理機構就是一套班子。兩個險種的獨立運行，不僅讓孕產婦們的待遇享受變得復雜，管理部門自己也面臨著很大的麻煩。

蔡女士對生育保險有著深刻的體會。從生孩子建檔起，醫(yī)院就把她歸入了生育保險的那一類，只要是看產科，所有的費用都是走生育保險，醫(yī)療保險不給報銷。但生育保險和醫(yī)療保險存在很多交叉的地方，一旦出現(xiàn)分歧，就容易出現(xiàn)兩頭都管不了的情況。就算自己孕期的一些反應屬于正常人也有、可以走醫(yī)保報銷的病癥，但因為她是孕婦，醫(yī)保便把她拒絕了。比如說，蔡女士這么多年來一直有貧血的毛病，有時會服用阿膠口服液、硫酸亞鐵等補血的藥。而懷孕又加重了她貧血的癥狀，所以婦產科的醫(yī)生同樣是給她開了這幾種常用的補血藥，但所有藥品醫(yī)保都不能報銷，這讓蔡女士很不解。“我沒懷孕時吃這些藥都能報，懷孕了就不能報了，這是什么道理？”但規(guī)定就是這樣，孕婦們也都無可奈何。盡管生育保險也給報銷產檢費用，但1400元封頂?shù)亩~報銷額度讓幾乎所有孕婦都抱怨不夠花，“我產檢時總共花了7000多元，這兩年又貴了，身邊很多人的花費都在萬元以上，有人一次產檢就要花一兩千，1400元的定額報銷可能連一次的費用都不夠。”蔡女士說。

在討論兩險合并這個事情時，研究者們常常會舉出這樣一個病例說明問題——某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急需“子宮下段剖宮產術+子宮切除術”。這名產婦同時參加了醫(yī)療和生育保險，醫(yī)保相關部門認為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關，所以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費無法由醫(yī)保基金支付；而生育保險相關部門則認為她患病在前，生育在后，按照規(guī)定只能支付她因病情危重急進行剖宮產產生的醫(yī)療費用，無法承擔其他醫(yī)療費用，這就出現(xiàn)了醫(yī)療費用支付上的爭議。而如果生育保險與醫(yī)療保險整合，出現(xiàn)了生育與醫(yī)療交叉的情況，就無需再行甄別，只需正常結算報銷，還提高了經辦效率。

合并后生育津貼待遇不變

孕產婦們都是從自身的利益來感受生育保險和醫(yī)保割裂給她們帶來的不便，而專家們則是從更加宏觀的角度來看待這個問題。這里面的學問很大，包括人群覆蓋、基金收支、待遇保障、運營管理等諸多問題。

人社部社會保障研究所于2016年11月28日啟動了《生育保險和醫(yī)療保險合并實施問題研究》，在課題啟動會上，對外經貿大學保險學院副院長孫潔教授就提出，我國的城鎮(zhèn)就業(yè)人口有3.9億多人，而生育保險參保人數(shù)只有2億人左右，參保率勉強維持在50%上下，且繳費基數(shù)不實，而我國職工醫(yī)保的參保率近幾年都在95%以上。如果能將生育保險和醫(yī)保合并，人群覆蓋面就會大大擴展。

另外，生育保險的基金結余情況也引起了專家們的關注。清華大學公共管理學院就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏就對此進行過研究。她提出，根據(jù)2015年全國社會保險基金決算信息顯示，2015年生育保險基金收支結余89億元，年末滾存結余668億元。但是，個別地區(qū)存在“赤字”問題，與養(yǎng)老保險基金相反，勞動力輸出大省的生育保險基金結余較多，勞動力輸入地區(qū)的生育較多，生育保險基金結余就少。2015年，北京市生育保險基金赤字為1.68億元。在出生率提高的情況下，生育保險基金的當年結余率有了明顯下降，從2012年的27.9%下降到2014年的17.5%。記者了解到，實際上，北京的生育保險基金從2013年開始就已經連續(xù)三年“入不敷出”了。北京市人力社保局相關負責人告訴記者，本市過去的生育保險只限于北京戶籍的企業(yè)職工參加，從2012年開始擴大了生育保險的參保范圍，增加了外地戶籍在京職工以及機關、事業(yè)單位等機構的職工，生育保險實現(xiàn)了全覆蓋。北京戶籍的參保人員年齡分布比較均衡，有老中青等多個年齡段，繳費人群和享受待遇的人群之間有一個比較大的差距，因此基金還算寬裕。但外地戶籍的在京職工卻以青壯年為主，很多人都正處于育齡期，因此享受待遇的人群就比較多，基金支出的壓力有了一個比較明顯的增長。如果將生育保險并入醫(yī)保基金的大盤子，抗風險能力就能提高一些。

記者了解到，生育保險與醫(yī)療保險合并實施后，生育保險并非被簡單取消，而是作為一個險種還要保留。因為生育保險不單單是產檢、分娩費用報銷的問題，甚至可以說，這些待遇都屬于“小頭”，真正的“大頭”在于生育津貼，這相當于生育保險基金發(fā)放給女職工產假期間的工資。一般來說，參保人都能領到少則幾千元，多則幾萬元的不菲津貼。

人社部表示，已經選定的12個城市，將在今明兩年進行先期試點，在此基礎上，2018年在全國全面推開。試點工作要堅持“四個統(tǒng)一”和“一個不變”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳與管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理、統(tǒng)一經辦和信息服務，原有生育保險的生育待遇不變。（記者 代麗麗）