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作為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，安徽天長(zhǎng)推出系列舉措，把病人留在縣里：組建3個(gè)縣級(jí)醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院對(duì)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理；大醫(yī)院為小醫(yī)院提供設(shè)備、技術(shù)、專家支撐，改變基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”情況；在全省率先探索實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三保合一”；實(shí)行藥品零差率。種種舉措，使各項(xiàng)指標(biāo)有了變化：住院次均費(fèi)用減少10.2%，平均住院日從10.8天降至8.6天，藥占比降至28.7%，醫(yī)務(wù)性收入占到60%，醫(yī)共體內(nèi)就診率達(dá)到92.6%。　　

今年4月，國(guó)辦印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確“選擇江蘇省啟東市、安徽省天長(zhǎng)市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范工作”。試點(diǎn)試了什么？怎么試的？近日，記者來到天長(zhǎng)進(jìn)行了采訪。

加減乘除改革法把病人留下來

天長(zhǎng)離南京、揚(yáng)州市區(qū)車程40分鐘至1個(gè)多小時(shí)，三面連接江蘇，只有一面和本省相連。天長(zhǎng)市委書記金維加說：“中部其他地區(qū)有的問題我們有，比如縣醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吃不飽，再加上位置獨(dú)特，縣里人看病都愛往南京、揚(yáng)州去。”由于大城市大醫(yī)院收費(fèi)水平高，讓縣醫(yī)保壓力很大。以肺惡性腫瘤為例，2015年在天長(zhǎng)人民醫(yī)院治療費(fèi)用約為5000多元，外轉(zhuǎn)后治療費(fèi)用為2萬多元。

要把大部分病人留在縣里，不僅是醫(yī)保，人事、財(cái)政、醫(yī)院等各方面改革都要觸動(dòng)原有格局。金維加總結(jié)了天長(zhǎng)“加減乘除”的改革方法。

加，有4個(gè)方面：增強(qiáng)中心醫(yī)院龍頭作用，組建醫(yī)共體，構(gòu)建農(nóng)村分級(jí)診療模式，即縣級(jí)人民醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)+村衛(wèi)生室；增加醫(yī)生職責(zé)，為患者的健康管理服務(wù)；增加醫(yī)改成效，承擔(dān)大健康管理職責(zé)；增加財(cái)政投入，縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入由醫(yī)改前每年500萬元，增加到2016年的2800萬元。

減，有3個(gè)方面：減去藥品加成，突破以藥養(yǎng)醫(yī)；減少大型設(shè)備檢查費(fèi)用；減去不合理收費(fèi)。

乘，即調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，使醫(yī)療服務(wù)效果翻倍。實(shí)行院長(zhǎng)年薪制，市人民醫(yī)院、中醫(yī)院的院長(zhǎng)年收入稅后超過35萬，由財(cái)政直接支付。普通醫(yī)護(hù)人員收入與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)改綜合考核指標(biāo)掛鉤。

除，即著眼于平均數(shù)。比如，人均可報(bào)銷比例等，以此衡量改革成效。截至2016年10月底，縣域內(nèi)就診率92.24%，藥占比30%以下，檢查費(fèi)用占比10%。

天長(zhǎng)還成立書記和市長(zhǎng)擔(dān)綱的“雙組長(zhǎng)制”醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，組建由市長(zhǎng)任主任的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，行使政府辦醫(yī)職能，給醫(yī)改“算法”提供強(qiáng)有力的組織保障。

整合型“醫(yī)共體”留住居民腳步

記者在天長(zhǎng)新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪的當(dāng)天，衛(wèi)生院剛做完一例復(fù)雜疝氣手術(shù)，此前衛(wèi)生院做不了這類手術(shù)。患者趙先生在杭州打工，但選擇回老家衛(wèi)生院看病，“這里報(bào)銷多，還有市里專家支持，所以我一發(fā)病就想著回來做手術(shù)。”

這例手術(shù)的確得到市里專家的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)支持，錢花得也少。據(jù)該衛(wèi)生院院長(zhǎng)胡立兵介紹，這個(gè)“福利”是醫(yī)共體發(fā)的。鎮(zhèn)衛(wèi)生院和市中醫(yī)院結(jié)成醫(yī)療共同體，中醫(yī)院給衛(wèi)生院添置了大量設(shè)備，開通了遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。醫(yī)共體有化驗(yàn)、病理中心，送標(biāo)本給中心即可診斷。中醫(yī)院專家逢集便到衛(wèi)生院出診、培訓(xùn)，有需要也可以請(qǐng)專家來指導(dǎo)，衛(wèi)生院治療的病種增加到50種。自從2015年6月加入醫(yī)共體以來，該衛(wèi)生院門診、住院人次分別增長(zhǎng)20%、40%，上轉(zhuǎn)患者140人次，接待下轉(zhuǎn)患者360人次，改變了基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”的情況。

市中醫(yī)院為何愿意分流病人給基層？原來，天長(zhǎng)的醫(yī)共體還是緊密的利益共同體。市衛(wèi)計(jì)委主任楊輔仁介紹，天長(zhǎng)組建了3個(gè)縣級(jí)醫(yī)共體，分別由市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和一家民營(yíng)醫(yī)院牽頭，牽頭醫(yī)院對(duì)醫(yī)共體內(nèi)的人、財(cái)、物統(tǒng)一管理。醫(yī)保基金以醫(yī)共體為單位，實(shí)行按人頭總額預(yù)付制，超支由縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6∶3∶1進(jìn)行分配。

主管醫(yī)共體管理工作的天長(zhǎng)市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王浩，給記者講了幾個(gè)令人吃驚的指標(biāo)變化。住院次均費(fèi)用減少10.2%，藥占比降至28.7%，耗材占比降至9%，平均住院日從10.8天降至8.6天，醫(yī)務(wù)性收入占到60%，醫(yī)共體內(nèi)就診率達(dá)到92.6%。

華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授張亮認(rèn)為，如果不是系統(tǒng)性措施，難以將這些指標(biāo)全部降下來。他認(rèn)為天長(zhǎng)的特點(diǎn)是以醫(yī)保支付方式的改變，促進(jìn)醫(yī)共體的發(fā)展。

提升服務(wù)能力，才能留住病人外轉(zhuǎn)的腳步。為此，天長(zhǎng)在全省率先探索實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三保合一”，成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，由市醫(yī)管會(huì)直接管理，并實(shí)施按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等多種支付方式。實(shí)行藥品零差率后，降低藥品醫(yī)保支付價(jià)15%，并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認(rèn)為，天長(zhǎng)通過取消以藥補(bǔ)醫(yī)騰挪空間，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推行醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理體制改革來配合醫(yī)療、醫(yī)藥改革，實(shí)現(xiàn)了真正的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

居民享受到全程健康管理服務(wù)

“現(xiàn)在我們的設(shè)備和南京大醫(yī)院一樣，定期請(qǐng)南京專家來會(huì)診。費(fèi)用低很多，而且我們會(huì)管理病人的整個(gè)治療過程。”天長(zhǎng)市人民醫(yī)院腫瘤二科主任徐云峰說，放療后的患者回鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可在醫(yī)共體衛(wèi)生院護(hù)理和檢查，醫(yī)生會(huì)下去查房，有什么問題醫(yī)生會(huì)在微信群里及時(shí)指導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)生，患者不用總跑市醫(yī)院。 天長(zhǎng)兩家市醫(yī)院均設(shè)置了慢病管理部，不僅負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)居民體檢，還負(fù)責(zé)各類慢病人群的健康管理。不僅是治療，疾病控制、婦幼保健等均參與公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)診前診中診后的全程管理。

在新街鎮(zhèn)李坡村衛(wèi)生室，記者看到了市中醫(yī)院和該村衛(wèi)生室的協(xié)議，以及三個(gè)檔次的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容，惡性腫瘤患者的專用服務(wù)包也在列。村醫(yī)鄭家泉學(xué)會(huì)了不少中醫(yī)診療技術(shù)，他說：“這里也能進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)治療。”

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授趙林海認(rèn)為，天長(zhǎng)在縣域醫(yī)共體內(nèi)，通過按人頭總額預(yù)付、結(jié)合臨床路徑按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革，促使縣、鄉(xiāng)、村機(jī)構(gòu)體制機(jī)制發(fā)生改變，從疾病治療轉(zhuǎn)向健康促進(jìn)、從追求醫(yī)療收入向合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變。

“過去，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一個(gè)很大的問題就是碎片化、防治割裂，不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，造成基層病人流失。如何構(gòu)建整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立分級(jí)診療制度，打造以健康而不是以醫(yī)療為中心的新型服務(wù)體系，是改革的一個(gè)重要方面。天長(zhǎng)醫(yī)共體通過服務(wù)、利益、責(zé)任、發(fā)展的‘四位一體’，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、預(yù)防治療康復(fù)聯(lián)動(dòng)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，代表著以健康為核心的新型服務(wù)模式和整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展方向。”代濤說。

代濤指出，天長(zhǎng)的醫(yī)改仍需要完善，如醫(yī)共體內(nèi)的激勵(lì)相容機(jī)制須完善，提升基層能力和水平還需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程，醫(yī)保支付方式改革須進(jìn)一步探索，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)信息化建設(shè)等。

在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委天長(zhǎng)醫(yī)改進(jìn)展媒體溝通會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅提出，天長(zhǎng)可以在新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、改革策略轉(zhuǎn)換、支付方式轉(zhuǎn)換、管理方式轉(zhuǎn)換等5個(gè)方面再上新臺(tái)階。