隨著基因檢測(cè)在臨床的深入研究以及技術(shù)的不斷發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療對(duì)于提升醫(yī)生臨床診斷和疾病治療水平的作用凸顯，也成為大家日益關(guān)注的焦點(diǎn)，為人類攻克癌癥等重大疾病帶來(lái)了希望。近日，由中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)發(fā)起的“精準(zhǔn)醫(yī)療互動(dòng)會(huì)”邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)著名專家學(xué)者一同探討了精準(zhǔn)醫(yī)療在提高臨床診治、藥物研發(fā)、疾病管理等方面的作用，以及精準(zhǔn)醫(yī)療熱背后的一系列潛在問(wèn)題。

精準(zhǔn)檢測(cè)是靶向治療的前提

腫瘤目前已經(jīng)成為我國(guó)的高發(fā)病，每年的腫瘤發(fā)生和死亡人數(shù)都在上升。為了避免這樣的情況進(jìn)一步加劇，加強(qiáng)腫瘤的早診早治非常關(guān)鍵，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能幫助醫(yī)生更早地去發(fā)現(xiàn)腫瘤并更好地去治愈。靶向治療以及最近非?；馃岬拿庖咧委煶蔀榇蠹谊P(guān)注的焦點(diǎn)，而精準(zhǔn)檢測(cè)是這兩項(xiàng)技術(shù)發(fā)展的必備前提。

“精準(zhǔn)醫(yī)療的第一步離不開(kāi)檢測(cè)?！睆V東省肺癌研究所所長(zhǎng)吳一龍教授表示，精準(zhǔn)的檢測(cè)是實(shí)施靶向療法非常重要的方面，同時(shí)對(duì)靶向藥物的研發(fā)至關(guān)重要。2001年至2005年，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的發(fā)現(xiàn)轟動(dòng)了整個(gè)腫瘤界，針對(duì)EGFR設(shè)計(jì)的靶向藥物也被研發(fā)出來(lái)，而在這之前，肺癌的治療主要依靠化療。

“從2001年到2016年，短短的15年間，肺癌治療技術(shù)的發(fā)展走過(guò)了過(guò)去100年都沒(méi)有走完的路，一個(gè)個(gè)令人興奮的技術(shù)不斷出現(xiàn)?！眳且积垘ьI(lǐng)著他的團(tuán)隊(duì)10多年來(lái)在肺癌靶向藥物治療領(lǐng)域不斷深耕。

分子生物學(xué)促進(jìn)了分子病理檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，診斷已經(jīng)深入到亞細(xì)胞形態(tài)和分子結(jié)構(gòu)的改變，這對(duì)于靶向精準(zhǔn)治療非常關(guān)鍵。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科主任林冬梅表示，在分子靶向檢測(cè)中，對(duì)于同一種腫瘤類型，不同的分子亞型，檢測(cè)類型不一樣，臨床靶向藥物的選擇也不一樣。

“未來(lái)病理醫(yī)師將面臨更多的發(fā)展變化，包括對(duì)于腫瘤易感基因的檢測(cè)，如乳腺癌／卵巢癌BRAC基因等一些常見(jiàn)腫瘤易感基因突變的檢測(cè)，這在臨床治療和預(yù)后評(píng)估方面很重要?！绷侄繁硎净驒z測(cè)平臺(tái)的操作對(duì)于病理科醫(yī)生提出了很大的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)出來(lái)的病理科醫(yī)生要快速適應(yīng)基因檢測(cè)新技術(shù)時(shí)代的到來(lái)。

基因差異化下的精準(zhǔn)研發(fā)

吳一龍?jiān)|(zhì)疑歐美在肺癌靶向藥物試驗(yàn)方面的結(jié)論，其研究成功推動(dòng)了曾被美國(guó)“下架”的肺癌靶向治療藥物吉非替尼的重新上市。吉非替尼可以通過(guò)對(duì)EGFR酪氨酸激酶活性的抑制阻礙腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和血管生成，并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡。而因?yàn)橛?guó)的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吉非替尼和安慰劑的差別不大，于2005年被要求在美國(guó)退市。

而吳一龍發(fā)現(xiàn)中國(guó)病人對(duì)吉非替尼使用后的效果并不如美國(guó)描述的那樣，他覺(jué)得其中應(yīng)該還有別的原因，也許是人種基因的差異導(dǎo)致藥物效果不一樣。于是，吳一龍聯(lián)合了日本、泰國(guó)、新加坡以及中國(guó)香港臺(tái)灣地區(qū)的科學(xué)家們一起做了相關(guān)方面的研究。研究結(jié)果非常成功，他們于2009年公布了1271個(gè)病人的研究成果，結(jié)果顯示與歐美國(guó)家存在很大差別，證實(shí)了吉非替尼對(duì)存在EGFR基因突變的病人效果很好，此結(jié)果讓歐盟批準(zhǔn)吉非替尼重新上市，而美國(guó)也于2015年重新批準(zhǔn)吉非替尼上市。

由此可以看出，基因檢測(cè)分析對(duì)于病人選擇靶向治療藥物的效果很關(guān)鍵。在肺癌治療中，對(duì)于沒(méi)有驅(qū)動(dòng)基因的患者采取靶向藥物治療，病人的平均生存時(shí)間大約為2年，而如果有驅(qū)動(dòng)基因的情況下采取靶向藥物治療，平均生存時(shí)間則可以提高到3年左右，這已經(jīng)是一個(gè)非常好的中位生存數(shù)值了。

這也成為基因檢測(cè)分析在藥物精準(zhǔn)研發(fā)方面的經(jīng)典案例。精準(zhǔn)研發(fā)可以降低整個(gè)研發(fā)的投入。因?yàn)槭孪纫呀?jīng)知道了靶點(diǎn)，根據(jù)靶點(diǎn)再進(jìn)行化合物的選擇和配置，會(huì)節(jié)省大量的資金和時(shí)間成本，避免盲目研發(fā)帶來(lái)的巨大浪費(fèi)。如今，越來(lái)越多的中國(guó)科學(xué)家團(tuán)隊(duì)的研究成果正在改變?nèi)澜绲呐R床實(shí)踐。12月6日，吳一龍教授團(tuán)隊(duì)公布了他們牽頭研發(fā)的第三代肺癌靶向藥物，幾乎在同一時(shí)間《新英格蘭》雜志在線刊載了這一研發(fā)成果。

基因檢測(cè)常規(guī)化？為時(shí)尚早

“如果體檢時(shí)我告訴你可能得癌癥的幾率是3%，你會(huì)怎么去理解？20%又會(huì)怎么去理解？50%呢？不把你嚇壞了嗎？”吳一龍認(rèn)為基因檢測(cè)雖然對(duì)于醫(yī)學(xué)診斷起著很大的推動(dòng)作用，但不應(yīng)該被過(guò)度夸大，他認(rèn)為目前將基因檢測(cè)列入常規(guī)體檢還為時(shí)尚早，現(xiàn)在基因檢測(cè)還是應(yīng)該主要針對(duì)患者，“我反對(duì)用遺傳學(xué)基因檢測(cè)來(lái)當(dāng)算命先生，醫(yī)學(xué)的問(wèn)題用概率來(lái)判斷的話是倫理學(xué)所反對(duì)的”。

林冬梅表示基因檢測(cè)要想作為臨床常規(guī)劃的檢測(cè)，一定要經(jīng)過(guò)反復(fù)推敲，經(jīng)過(guò)了官方認(rèn)可和臨床實(shí)踐。

吳一龍認(rèn)為基因檢測(cè)在臨床試驗(yàn)上的路還有很長(zhǎng)一段要走。必須考慮到基因檢測(cè)結(jié)果出來(lái)，我們是否有藥物去治療它，“如果沒(méi)有辦法治療，那么檢測(cè)出來(lái)又有多少用？目前，已知有10個(gè)基因與肺癌發(fā)生相關(guān)，這其中有四五個(gè)基因是可以找到相關(guān)治療藥物的，這個(gè)時(shí)候基因檢測(cè)是有效的。而如果我們能夠檢測(cè)出500個(gè)基因中卻只有1個(gè)基因能有治療藥物，那么別的499個(gè)我們檢測(cè)它們用來(lái)干什么呢？”

江蘇省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)馮繼鋒建議，對(duì)于那些已經(jīng)有臨床依據(jù)的檢測(cè)靶點(diǎn)基因，能夠?yàn)榕R床藥物的選擇或治療的選擇提供幫助，政府在這個(gè)方面應(yīng)該承擔(dān)一個(gè)監(jiān)管批準(zhǔn)和推動(dòng)的角色。這些檢測(cè)能夠幫助降低醫(yī)療成本，降低患者的費(fèi)用支出，同時(shí)希望能夠進(jìn)入醫(yī)保體系，幫助病人切實(shí)解決費(fèi)用問(wèn)題，為精準(zhǔn)醫(yī)療打下基礎(chǔ)。

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范數(shù)據(jù)化是行業(yè)發(fā)展之石

“傳統(tǒng)病理診斷技術(shù)占比越來(lái)越小，分子生物學(xué)檢測(cè)手段則在迅猛發(fā)展。除此之外，影像學(xué)技術(shù)也在不斷提高，可以在術(shù)前無(wú)創(chuàng)的情況下做出精準(zhǔn)的診斷?！彼拇ù髮W(xué)副校長(zhǎng)步宏看到了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給病理學(xué)帶來(lái)巨大改變和發(fā)展空間，但是同時(shí)也存在一系列行業(yè)新興期的問(wèn)題。

“我們現(xiàn)在每個(gè)省的病理標(biāo)本切片數(shù)差異很大，很多時(shí)候?qū)Σ∪说牟蓸恿亢统闃恿坎粔?，這又如何保證精準(zhǔn)診斷呢？”步宏認(rèn)為要想改變這一現(xiàn)狀必須做到病理專業(yè)化，未來(lái)病理學(xué)發(fā)展會(huì)綜合各類臨床數(shù)據(jù)，很多分子診斷的大數(shù)據(jù)會(huì)加入進(jìn)來(lái)，與形態(tài)學(xué)上看得見(jiàn)、摸得著的傳統(tǒng)病理綜合在一起，成為支撐精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要系統(tǒng)。

吳一龍認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)療一定要防止碎片化。目前，大部分醫(yī)生對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)療還只不過(guò)是附庸潮流，能做到依據(jù)基因異常分析來(lái)進(jìn)行精準(zhǔn)治療的醫(yī)生還很少。精準(zhǔn)醫(yī)療在國(guó)內(nèi)目前還是各做各的。吳一龍認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要想長(zhǎng)期穩(wěn)固發(fā)展，一定是一個(gè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)工程，離開(kāi)診斷、離開(kāi)臨床醫(yī)生的驗(yàn)證，永遠(yuǎn)不能稱之為精準(zhǔn)醫(yī)療。

林冬梅看到現(xiàn)在的靶向分子檢測(cè)在三甲醫(yī)院中要求病理科獨(dú)立建制，很多醫(yī)院沒(méi)有資質(zhì)就只能送到三甲醫(yī)院來(lái)做，這種情況下檢測(cè)前的質(zhì)控很難把握，這可能是第三方檢測(cè)平臺(tái)所面臨的問(wèn)題，這與美國(guó)第三方基因檢測(cè)公司嚴(yán)格的質(zhì)控和檢測(cè)分析體系還存在著較大的差距。林冬梅認(rèn)為需要建立一個(gè)生物信息學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、臨床學(xué)、病理學(xué)等高水平的多學(xué)科綜合平臺(tái)，成為行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化通用型精準(zhǔn)檢測(cè)平臺(tái)而不是受制于哪家醫(yī)院機(jī)構(gòu)。

對(duì)此，吳一龍表示，不一定每家醫(yī)院都要配備齊全所有的基因檢測(cè)設(shè)備，如果第三方檢測(cè)公司能夠達(dá)到同樣的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以把他們的結(jié)果吸收進(jìn)來(lái)統(tǒng)一管理，由病理科綜合各方因素作出最后判斷。

精準(zhǔn)醫(yī)療和其他行業(yè)一樣，經(jīng)歷著初始的爆發(fā)、過(guò)熱及混亂，而最后標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的行業(yè)體系是支撐其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的根本，醫(yī)學(xué)是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模粋€(gè)通用性規(guī)范化的體系是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之基。