TAVI技術(shù)可經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入心臟人工瓣膜，五年存活率比藥物保守治療提高一半以上

醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)五科主任羅建方教授

醫(yī)療影視劇里經(jīng)常出現(xiàn)這樣的情節(jié)：心臟瓣膜壞了，只能開胸?fù)Q瓣，大手術(shù)分分鐘倒在手術(shù)臺(tái)上，更慘的是瓣膜不能一再換。如果角色設(shè)定是老人，無法換瓣，就只好坐等死亡，重度患者活不過半年。

這是真的——不過是以前。今后，就象導(dǎo)管介入治療植入支架治冠心病一樣，換瓣可經(jīng)導(dǎo)管植入人工心臟瓣膜，不用開刀在胸口劃開20厘米的大傷口，心臟不用停跳，尤其解救合并多器官疾病的老人。全省首兩例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)在廣東省人民醫(yī)院成功完成，兩名原5年生存率不到50%的六七十歲患者受惠。

病例：

老人開胸?fù)Q瓣 死亡風(fēng)險(xiǎn)高

潘阿姨，74歲，患糖尿病、高血壓多年，2年前更是自覺身體大不如前，常常胸悶不適，快步走或上樓梯總是喘。一年前，她到省醫(yī)心內(nèi)科住院檢查，發(fā)現(xiàn)心臟不單冠脈嚴(yán)重狹窄，且心臟的主動(dòng)脈瓣還因?yàn)槔夏晖俗冃圆∽儯M窄嚴(yán)重。

陳先生，66歲，也是多年高血壓患者，近一年來不時(shí)出現(xiàn)心絞痛、氣促癥狀，就診后發(fā)現(xiàn)心臟主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄。雪上加霜的是，他的冠狀動(dòng)脈也合并狹窄，甚至一條血管已經(jīng)慢性堵塞性病變；肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)，肺里合并腫瘤占位。

兩人都被醫(yī)生告知，須盡快處理心臟動(dòng)脈瓣，最好的辦法是做外科手術(shù)，將心臟血管的瓣膜換掉。不過，醫(yī)生都表示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大——要開胸，刀口超過20厘米，術(shù)中心臟停跳，“4%的人下不了手術(shù)臺(tái)”；高齡患者因?yàn)樾摹⒎巍⒛I等功能差，可能心臟復(fù)跳了，但臟器無法支撐術(shù)后恢復(fù)，圍手術(shù)期死亡率很高。醫(yī)生的話讓兩個(gè)家庭的親屬無比擔(dān)心，遲遲不敢在手術(shù)同意書上簽字。

數(shù)據(jù)：

100個(gè)高齡老人14個(gè)瓣膜有問題

潘阿姨和陳先生的病例絕對(duì)不是個(gè)別情況。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5％。~3.2％。，按總?cè)丝谟?jì)算，瓣膜性心臟病的患者超過400萬人。其中，超過75歲的老年人群，瓣膜性心臟病發(fā)病率更是高達(dá)13.3%。也就是說，100個(gè)高齡老人14個(gè)瓣膜有問題。

廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)五科主任羅建方教授指出，高齡或重度瓣膜性心臟病患者，5年的生存率往往不到50%。

開胸?fù)Q瓣的外科手術(shù)治療，一直是重度瓣膜病變患者的首選治療手段。老齡化致瓣膜性心臟病多，但高齡、合并多器官疾病、有開胸手術(shù)史、心功能較差等問題，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，患者或家人只得放棄手術(shù)，部分患者甚至連手術(shù)機(jī)會(huì)也沒有。

如果不做外科手術(shù)，那又能怎么辦？

羅建方指出，醫(yī)生傾向于高齡患者采取藥物保守治療，不過，對(duì)于重度者，往往只略勝于坐等死亡，活不過半年。

像潘阿姨的保守治療，盡管已經(jīng)非常規(guī)律地服藥，還是一年內(nèi)反復(fù)地心絞痛發(fā)作，甚至4次因?yàn)榧毙孕墓δ懿蝗朐簱尵取Ｅc潘阿姨一樣，吃藥維持的陳先生也是生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

治療有新法：

不開刀植新瓣“搞掂”

事實(shí)上，早在約8年前，國際上就有一種瓣膜性心臟病治療法（TAVI），像治冠心病一樣，微創(chuàng)植入支架和新瓣膜。4月11日，廣東省人民醫(yī)院正式引進(jìn)該項(xiàng)TAVI技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入心臟人工瓣膜，潘阿姨、陳先生成為首兩位受惠患者。

兩位老人不用被開胸，醫(yī)生只在他們的大腿上打孔——切一個(gè)5厘米的小切口，暴露股動(dòng)脈，血管開個(gè)1厘米的小洞，通過導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜送到心臟，支架先將原壞掉的瓣膜壓住，新瓣膜通過自膨，像傘一樣釋放撐開，就完成了新老瓣膜的替換。術(shù)后當(dāng)晚，患者就撤掉了呼吸機(jī)，對(duì)話自如了。羅建方指出，術(shù)后患者還要針對(duì)人工瓣膜服藥抗血栓，只要好好吃藥維護(hù)，至少10~16年不會(huì)出問題。

為什么8年后才引起該技術(shù)？羅建方指出，TAVI術(shù)在國外最早開展，近年在中國香港、臺(tái)灣地區(qū)開展較為成熟，大陸地區(qū)則是北京、成都、浙江較快出現(xiàn)。在廣東“落地生根”的條件就是器械與技術(shù)改進(jìn)，不再依賴進(jìn)口，首兩例正是使用國產(chǎn)器械。

展望未來：

全面替代開胸?fù)Q主動(dòng)脈瓣

目前做經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入瓣膜，還只在開刀手術(shù)高危的患者中進(jìn)行。國內(nèi)外對(duì)于介入組與藥物治療組的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)植入瓣膜介入治療患者，五年存活率比藥物保守治療提高一半以上。

此外，與外科手術(shù)相比，羅建方指出，外科手術(shù)的患者往往挺不過圍手術(shù)期，介入治療五年存活率比熬過圍手術(shù)期的外科手術(shù)患者還提高1/3。

展望未來，TAVI術(shù)應(yīng)用，可望像支架治療冠心病一樣，成為瓣膜性心臟病的首選治療，替代外科手術(shù)。

而在省醫(yī)，目前開展的還只是換心臟主動(dòng)脈瓣膜，以后技術(shù)進(jìn)一步完善，還可開展換心臟二尖瓣膜、心臟三尖瓣膜。但羅建方也提醒，TAVI技術(shù)適用于那些主動(dòng)脈瓣重度狹窄，同時(shí)合并有多種其他疾病，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。由于解剖結(jié)構(gòu)不同，風(fēng)濕性心臟病不適用此術(shù)。

此外，心臟的瓣膜有問題，多數(shù)會(huì)連累冠脈、周圍血管的病變、堵塞。TAVI治療可在植入瓣膜同時(shí)，加做冠狀動(dòng)脈支架植入（CTO）、下肢動(dòng)脈支架植入。（記者何雪華 通訊員靳婷、李捷）