近日，網(wǎng)曝江蘇連云港市一市民“去醫(yī)院看病，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生寫的病歷和處方上的字潦草難認(rèn)！”的消息再次引發(fā)網(wǎng)民集體吐槽。近年來，全國(guó)多地曝出醫(yī)生書寫病歷潦草隨意，甚至酷似“天書”，讓病患者捉摸不透。（3月23日《北京晨報(bào)》）

有關(guān)于病歷書寫規(guī)范的問題，在輿論場(chǎng)中幾乎早已呈現(xiàn)出一種“審丑疲勞”。雖然衛(wèi)生部門2010年制定的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。然而，6年來這一規(guī)章的現(xiàn)實(shí)效果已然有限。

“天書”病歷

“天書”病歷的癥結(jié)到底何在？不少人站在“專業(yè)”的角度認(rèn)為，醫(yī)生的就診量太大，所以出于“效率”的原因，對(duì)于病歷的書寫難免“從快”、“從簡(jiǎn)”，從而導(dǎo)致了在書寫規(guī)范性上打折扣。這一現(xiàn)實(shí)原因，當(dāng)然有，似乎也未嘗不能理解。但且不說，為了速度而犧牲“質(zhì)量”始終難以讓人接受?！疤鞎钡牟v，可不僅僅是出現(xiàn)在現(xiàn)代大醫(yī)院的就診室里。無論是過去農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，還是相對(duì)并不那么“繁忙”的基層衛(wèi)生院，潦草的病歷書寫幾乎是普遍現(xiàn)象?？梢?，將不規(guī)范病歷都?xì)w咎為醫(yī)生太忙，未免不完全符合實(shí)際。

某種程度上，潦草化的病歷書寫或許是前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特質(zhì)在現(xiàn)代的一種延伸。過去我們的醫(yī)學(xué)往往伴隨著一種神秘色彩，一來，出于對(duì)于“秘方”的保護(hù)，一些醫(yī)生會(huì)故意使用個(gè)人化的“簡(jiǎn)寫”，或是以潦草的字跡，來增加他人對(duì)藥方和病歷的認(rèn)識(shí)難度；二來，在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方無論是從專業(yè)程度還是職業(yè)屬性上，都處于一種無條件的強(qiáng)勢(shì)地位，患者的“知情權(quán)”多被忽視，而天書病歷反倒成了醫(yī)生職業(yè)優(yōu)勢(shì)的一種外溢和象征。

但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的逐漸去神秘化，和醫(yī)患關(guān)系向更平等方向的發(fā)展，天書病歷已經(jīng)呈現(xiàn)出越來越大的不適。這正是近年來，不規(guī)范的病歷問題引發(fā)越來越多的討論和質(zhì)疑的主要原因。要看到，患者所反感的不只是病歷字跡的潦草，本質(zhì)上還是因之帶來的某種就醫(yī)信息的模糊。在這個(gè)意義上，病歷的書寫規(guī)范，最終落腳點(diǎn)還是要回到醫(yī)患關(guān)系的完善上來。

現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱越來越受到關(guān)注。這種不對(duì)等局面多數(shù)是基于職業(yè)屬性與專業(yè)門檻所決定，但有些卻可能是由于人為因素放大和加劇——比如一份對(duì)于普通人而言幾近于“天書”的病歷。首先，相較于書寫規(guī)范，讓患者易于辨識(shí)的病歷，一份不知所云的病歷，難免讓人對(duì)于醫(yī)生的就診態(tài)度打折扣；其次，連病歷信息難被患者知曉，只會(huì)進(jìn)一步加大醫(yī)患之間的信息隔閡。就此來說，病歷書寫的規(guī)范，看似只是細(xì)節(jié)，但其對(duì)于彌補(bǔ)醫(yī)患關(guān)系其實(shí)大有卑益，是增強(qiáng)患者信任的一道不可忽視的環(huán)節(jié)。

當(dāng)然，改變肯定難以一觸而就。一是職業(yè)習(xí)慣的問題，二可能還是利益的問題。事實(shí)上，一提到“天書”病歷的成因，不少患者最先想到的還是，醫(yī)生為留住患者在本醫(yī)院購(gòu)藥，從而為自己“增收”。這里或許有“有罪推理”的成分，但就當(dāng)前醫(yī)藥分開改革的進(jìn)度來看，很難說這只是患者的“想當(dāng)然”。

目前相關(guān)部門對(duì)于“天書”病歷所開出的一個(gè)最重要“處方”，便是大力推行電子化病歷。從大的方向來說，這的確是一種必然趨勢(shì)。但就現(xiàn)實(shí)而言，由于電子化病歷普及所必須具備的成本和條件，這注定將是一個(gè)難以短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)的事。所以，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部的管理，在醫(yī)生群體職業(yè)共同體的角度，推進(jìn)職業(yè)文化與病歷書寫的“與時(shí)俱進(jìn)”，以跟上患者知情權(quán)的需要，同時(shí)加快推進(jìn)醫(yī)藥分開改革，以打消院方和醫(yī)生的利益顧慮，其實(shí)更為迫切。而其動(dòng)力，就是要看到病歷書寫的規(guī)范性之于優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的必要性和重要性。（朱昌俊）