盡管國家層面的醫(yī)保支付標準文件遲遲未出臺，但不少地方已經(jīng)開始“搶跑”。近日，重慶市政府發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的通知》（以下簡稱《通知》）明確規(guī)定，醫(yī)院藥品采購價低于醫(yī)保支付標準或限額的部分獎勵給醫(yī)院，高于醫(yī)保支付標準或限額的部分由醫(yī)院承擔(dān)。分析認為，今后醫(yī)院集中采購時對于藥價也將更加敏感，一旦高價藥納入過多，醫(yī)院要想消化此前累計的債務(wù)將更有難度。（12月29日《每日經(jīng)濟新聞》）

在醫(yī)改的大潮中，地方先行先試的實踐，正在試圖篩選出那些普遍適用的經(jīng)驗。重慶的“新方案”中，公立醫(yī)院被鼓勵著，以更低的價格采購藥品。為此，當(dāng)?shù)厣踔猎O(shè)計出了，一套完整的利益獎懲機制。也許現(xiàn)階段還很難說清楚，此一規(guī)定到底利弊幾何。但確定的是，“新醫(yī)改”一方面要盡可能降低醫(yī)?；鸬恼w開支，另一方面則要避免給公立醫(yī)院過多經(jīng)濟壓力——如何在這兩個目標之間謀求平衡？終究頗費思量。

眾所周知，現(xiàn)行的藥品購買模式，乃是省級集中招標采購。這一框架下，醫(yī)療機構(gòu)基本只能參照“中標價”購藥，而并沒有權(quán)限和能力與供應(yīng)商討價還價。然而，重慶此番卻明確鼓勵醫(yī)藥降低藥品購入價，這無異于是鼓勵醫(yī)院和藥商砍價，其本質(zhì)乃是默許了藥品采購“二次議價”！所謂“二次議價”，也即指醫(yī)療機構(gòu)在省級招標確定的價格基礎(chǔ)上，與供應(yīng)商“二次談判”，從而壓低實際采購價格……而此類行為，在過去其實是被禁止的。

就放開“二次議價”而言，相較于重慶的“遮遮掩掩”，福建此前發(fā)布的文件表述得更為直接。其明確提出，“要鼓勵藥醫(yī)療機構(gòu)組成采購聯(lián)合體，進行二次議價”，同時規(guī)定“議價后的成果歸當(dāng)?shù)刎斦校缓蟀凑找欢ǖ臉藴拾l(fā)給醫(yī)療機構(gòu)?！眱上啾容^不難發(fā)現(xiàn)，兩地都選擇了雷同的改革思路，只不過重慶所公布的方案獎懲力度更大，給醫(yī)院造成的實際壓力也更大。

“藥品采購價超標，醫(yī)院自掏腰包”這一新規(guī)，在理論上自然能夠有助于降低醫(yī)保開支，可是其可能的副作用也顯而易見。首先，此舉勢必強化醫(yī)院“自負盈虧”的生存焦慮，甚至于可能迫使醫(yī)院購藥時傾向于“重價輕質(zhì)”；除此以外，這一規(guī)定大肆提倡“二次議價”，很大程度上等同于架空了省級統(tǒng)一采購制度！面對這種種隱憂，我們也許更該思考“為何現(xiàn)行的采購模式，無法充分降低藥價”，而不是急不可耐地另起爐灶再推行另一種全新的采購機制。

新醫(yī)改的推進，有賴于地方層面的各個突破。而硬幣的另一面則是，地方的醫(yī)改試驗，也應(yīng)遵循宏觀的、既定的改革主線。諸如“二次議價”以及所對應(yīng)的嚴厲獎懲，也許還不算是成熟的醫(yī)改路徑?？杉幢闳绱?，它所關(guān)注的行業(yè)問題，所試圖追求的效率目標，仍然能帶給我們以啟發(fā)。（然　玉）