近年來，我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速，編織起了全球最大的醫(yī)保網(wǎng)。但醫(yī)保資金管理仍很滯后，“救命錢”尚缺“安全閥”，冒名住院、過度開藥、重復就診等騙保事件頻頻發(fā)生，小病大治、輕病住院、過度檢查等現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)保的“政策紅利”相當程度上被抵消，致使有些醫(yī)保基金沒有“花在刀刃上”，患者的“受益感”被削弱。特別是過度醫(yī)療，不僅加劇了看病貴問題，而且造成了醫(yī)療資源的極大浪費。

當然，醫(yī)保資金監(jiān)管是一道世界性難題。由于醫(yī)療服務具有高度的專業(yè)性和技術性，醫(yī)保機構很難評價醫(yī)生的服務是否合理，因而在與醫(yī)生的博弈中常常處于劣勢。在信息不對稱的情況下，醫(yī)生擁有較大的“自由裁量權”。而為了打破醫(yī)療機構的信息壟斷，醫(yī)保機構往往需要耗費大量的人力物力，才能跟蹤掌握醫(yī)療成本、醫(yī)療行為等信息，由此導致了一場昂貴的“信息競賽”。

從美國的醫(yī)保管理，我們或許可以汲取一些經(jīng)驗。1987年，美國聯(lián)邦政府頒布“醫(yī)療照顧與醫(yī)療補助患者保護法”，又稱“聯(lián)邦反回扣條例”。該條例針對醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助的報銷行為設立了刑事處罰。各州法律亦將醫(yī)療欺詐入罪，加大對欺詐行為的懲處和對患者的保護力度。

同時，美國法律規(guī)定，醫(yī)生處方與藥物分離。在美國，醫(yī)生有處方權，不過病人可以在各地獨立于醫(yī)院的藥房中領藥。根據(jù)醫(yī)生的處方，藥房的藥劑師會為病人提供必要的藥理知識和替代藥物的選擇。醫(yī)生和藥劑師由不同的監(jiān)管部門負責。

藥劑師為公眾提供預定的藥品，也可以根據(jù)醫(yī)生的處方單，向病人推薦相同配方，不同廠家的藥物。更主要的是，藥店賣藥，價格由市場決定。病患可以根據(jù)自身經(jīng)濟條件來選擇最有效、最經(jīng)濟的藥物。

墨西哥政府2004年正式啟動社會醫(yī)療保障系統(tǒng)改革，建立大眾醫(yī)療保險制度，讓參保者免費享受基本醫(yī)療服務和部分大病治療，讓他們免費或以較低價格購買藥物。此外，墨西哥衛(wèi)生部還規(guī)定，禁止醫(yī)生過度治療和用藥，要讓患者花小錢，治大病。

墨西哥實行嚴格的醫(yī)藥分離制度，除了一些常備藥可在醫(yī)院或診所獲得之外，大部分藥品需要患者自行到藥店購買。同時，政府對醫(yī)療機構實行嚴格的監(jiān)管，防止醫(yī)院和診所賣藥賺錢。

從美墨的經(jīng)驗顯見，醫(yī)療費用體制改革的重心在于醫(yī)藥分離，根治“過度治療”，更需要從這個頂層設計上進行完善。我國的醫(yī)療服務費用結構中藥品的費用支出占比約53%，遠遠高于發(fā)達國家的水平。其內(nèi)在原因是我國公立醫(yī)院普遍投入不足，未能完全實現(xiàn)醫(yī)藥分離，導致過度開藥等趨利行為。對此，未來應該逐步改變公立醫(yī)院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來，體現(xiàn)公益性的原則。

而其中的關鍵是推進公立醫(yī)院改革，建立科學合理的激勵機制和醫(yī)療服務價格體系。取消“以藥補醫(yī)”機制、切斷醫(yī)藥之間利益鏈的同時，政府要加大對公立醫(yī)院的投入，保障其基本建設和大型設備采購，禁止把醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入掛鉤，嚴查藥品和耗材回扣，防止醫(yī)院通過濫做檢查、濫用藥品來增加收益。同時，對于醫(yī)生這樣一個高投入、高風險的行業(yè)，應通過制定合理的服務價格，引導醫(yī)生通過技術和服務來體現(xiàn)勞動價值，增加合法收入。