8月29日，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)起的首個(gè)針對(duì)中國(guó)乳腺癌患者服藥依從性的研究——“中國(guó)乳腺癌患者選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）類藥物的治療情況多中心、橫斷面研究”（以下簡(jiǎn)稱“研究”）初步結(jié)果日前公布。

　　數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)39.1%的乳腺癌患者未能堅(jiān)持為期五年的規(guī)范化內(nèi)分泌輔助治療；多因素分析表明藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者停藥的重要因素，而且不同SERM類藥物的安全性存在較大差別。乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的依從性相關(guān)問(wèn)題引發(fā)高度關(guān)注。

　　半數(shù)乳癌患者須接受SERM

　　根據(jù)國(guó)內(nèi)腫瘤年報(bào)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌居女性癌癥發(fā)病率的第一位，每10萬(wàn)人中約有42.55個(gè)病人，成為威脅全球女性健康的最重要的惡性腫瘤。而此前的研究證明，中國(guó)乳腺癌患者的年齡普遍比歐美要年輕，其中超過(guò)一半的患者罹患的是激素受體陽(yáng)性乳腺癌。

　　據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員兼副秘書長(zhǎng)袁芃教授介紹，對(duì)于這些受體陽(yáng)性乳腺癌患者而言，體內(nèi)的雌激素就像是腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)劑，可以明顯促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，因此即使是在手術(shù)切除乳腺癌之后，這些患者仍需服用專門針對(duì)雌激素的藥物，如SERM等，以減少腫瘤復(fù)發(fā)。這種治療手段被稱為內(nèi)分泌治療，它的廣泛應(yīng)用被視為上世紀(jì)70年代以來(lái)乳腺癌治療的重大里程碑。

　　“乳腺癌是一種全身性疾病，手術(shù)治療固然重要，但除手術(shù)之外，放化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等輔助治療共同構(gòu)成了防止乳腺癌復(fù)發(fā)的重要防線。”此次研究的牽頭人，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員徐兵河教授表示：與乳腺癌的抗?fàn)幨且粋€(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，以內(nèi)分泌治療為例，既往國(guó)際指南如NCCN指南中規(guī)定乳腺癌內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)療程是五年，而隨著近期一些重大研究結(jié)果的公布，NCCN對(duì)服用SERM類藥物的患者推薦療程已延長(zhǎng)至十年。遺憾的是，近四成患者由于種種原因，連五年的治療都不能堅(jiān)持，實(shí)在令人惋惜。

　　徐兵河表示，許多臨床醫(yī)生遵循最新研究結(jié)果及指南，開始在臨床工作中推薦患者進(jìn)行為期十年的SERM類藥物治療，以期進(jìn)一步減少激素受體陽(yáng)性乳腺癌在術(shù)后的復(fù)發(fā)。但從這次研究的結(jié)果來(lái)看，我們距離十年內(nèi)分泌治療的理想還有著很大的差距。有近40%的患者未能堅(jiān)持滿五年的內(nèi)分泌治療，這么低的持續(xù)用藥率是超過(guò)我們?cè)阮A(yù)期的。“希望報(bào)告能讓專家們?cè)谌橄侔┗颊咭?guī)范化內(nèi)分泌治療上達(dá)成新的共識(shí)，為完善乳腺癌的內(nèi)分泌治療形成新的依據(jù)。”

　　39. 1%患者未堅(jiān)持規(guī)范治療

　　許多醫(yī)生認(rèn)為自己的乳腺癌患者會(huì)遵照用藥醫(yī)囑，堅(jiān)持長(zhǎng)期使用內(nèi)分泌治療藥物以減少乳腺癌復(fù)發(fā)，但此次研究結(jié)果卻讓專家們大跌眼鏡。有39.1%的患者沒(méi)有能夠按照規(guī)范進(jìn)行內(nèi)分泌治療。由于患者的自行停藥會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，造成之前為乳腺癌治療所付出的諸多努力功虧一簣，因此，這一研究引發(fā)了專家對(duì)于乳腺癌患者依從性問(wèn)題的熱議。

　　為此，徐兵河指出，從調(diào)研的醫(yī)生問(wèn)卷和患者問(wèn)卷對(duì)比來(lái)看，乳腺癌患者藥物治療依從性之低超過(guò)很多臨床醫(yī)生的直覺(jué)判斷，并且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，我們希望報(bào)告能讓專家們?cè)谌橄侔┗颊咭?guī)范化內(nèi)分泌治療上達(dá)成新的共識(shí)，為完善乳腺癌的內(nèi)分泌治療形成新的依據(jù)。

　　內(nèi)分泌藥物的依從性直接影響乳腺癌患者的預(yù)后。美國(guó)一項(xiàng)大樣本研究提示提前中斷患者（2761例）與堅(jiān)持治療患者（6008例）相比，總生存率分別為73.6%和 80.7%；依從性差的患者（1684例）與依從良好患者（5979例）相比，全因死亡率顯著增加，10年總生存率分別為77.8%和81.7%。內(nèi)分泌治療依從性狀況及其影響因素尚缺乏中國(guó)人群數(shù)據(jù)。通過(guò)對(duì)HR陽(yáng)性絕經(jīng)前乳腺癌患者的多中心、橫斷面觀察研究，可了解這類患者的內(nèi)分泌輔助治療現(xiàn)狀，分析影響患者使用SERM類藥物依從性的原因，為SERM類藥物使更多的更廣泛的絕經(jīng)前 HR陽(yáng)性乳腺癌患者獲益探討科學(xué)合理可行的方法。

　　此次研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，預(yù)計(jì)隨訪全國(guó)6省市的13家大型綜合性醫(yī)院及腫瘤專科醫(yī)院的共1000例乳腺癌患者和100名?？漆t(yī)生。調(diào)研內(nèi)容包括患者的持續(xù)用藥率、療效衡量指標(biāo)、安全性因素和其他與臨床治療相關(guān)因素。

　　袁芃介紹，目前，對(duì)600多例激素受體陽(yáng)性，中位年齡40.9歲，術(shù)后接受SERM類藥物為輔助治療的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，5年持續(xù)用藥率為60.9%，通過(guò)對(duì)停藥原因分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)用藥率低的最主要原因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的發(fā)生。這些不良反應(yīng)主要為血脂異常、子宮內(nèi)膜增厚、潮熱、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不良反應(yīng)等。

　　從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐

　　研究還對(duì)患者使用不同藥物副反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，他莫昔芬在上述不良反應(yīng)的發(fā)生比率均高于托瑞米芬，P 值均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　“中國(guó)乳腺癌的現(xiàn)狀與歐美國(guó)家相比存在明顯差別。”徐兵河指出，就發(fā)病年齡而言，歐美乳腺癌高發(fā)人群是55—65歲的絕經(jīng)后人群，而國(guó)內(nèi)目前有約一半的患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，因此，SERM類藥物在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用廣泛程度也遠(yuǎn)超歐美。2013年發(fā)表的國(guó)內(nèi)乳腺癌診療指南中推薦絕經(jīng)前患者使用他莫昔芬，但也建議在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，某些情況下可以考慮用托瑞米芬代替他莫昔芬。

　　作為首批入組的中心負(fù)責(zé)人、中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的王樹森教授表示：內(nèi)分泌治療是激素受體陽(yáng)性乳腺癌最重要的系統(tǒng)性輔助治療，可以顯著降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。相比于輔助化療以及輔助的靶向治療，內(nèi)分泌治療需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。在漫長(zhǎng)的接受內(nèi)分泌治療過(guò)程中，患者往往會(huì)因?yàn)橹匾暡粔蚧蛩幬锏牟涣挤磻?yīng)而致內(nèi)分泌治療依從性低。如果患者是因?yàn)閲?yán)重的不良反應(yīng)降低了依從性，那么在藥物選擇上就應(yīng)考慮做出相應(yīng)的調(diào)整。“一個(gè)理想的藥物應(yīng)兼顧療效與安全性，綜合考慮療效、經(jīng)濟(jì)成本、不良反應(yīng)等因素，從而提高患者依從性、提升患者生命質(zhì)量。”