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大病保險(xiǎn)能“保住”多少人?
原標(biāo)題:大病保險(xiǎn)能“保住”多少人?
中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者|荊文娜
“有啥別有病,沒啥別沒錢!”這是我們?cè)谏钪谐B犎藗兏锌囊痪湓?。這里所說的“病”更多地被理解為“大病”,“一病回到解放前”雖是一句調(diào)侃的描述,但現(xiàn)實(shí)中的確存在這種現(xiàn)象。
近日,國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定,2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,支付比例達(dá)到50%以上,今后還要逐步提高。到2017年,要建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系教授、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)透露,全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相關(guān)文件將在8月出臺(tái)。
大病醫(yī)保的全面推開對(duì)于解決城鄉(xiāng)居民因病致貧的問題意義重大。不過,一些地方醫(yī)保“吃緊”使得大病醫(yī)保資金未能得到有效保障,大病保險(xiǎn)委托的商業(yè)保險(xiǎn)公司也未能發(fā)揮其控費(fèi)強(qiáng)項(xiàng)。我國大病保障實(shí)力究竟如何?又能“保住”多少人?
大病需求很“大”
“大病”究竟應(yīng)如何界定呢?在幾天前舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上,國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬年介紹,大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn),我們推行大病保險(xiǎn),是按照費(fèi)用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。但是,這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度,可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,這個(gè)病就是大病。今后,我國將推動(dòng)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。
目前,我國大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右。自2012年發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》開展試點(diǎn)以來,各省區(qū)市均已開始實(shí)施大病保險(xiǎn),并不斷擴(kuò)大覆蓋面。其中,山西陽泉是大病醫(yī)保試點(diǎn)地區(qū)之一,中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者在采訪中了解到,自試點(diǎn)實(shí)行以來,患者除通過基本醫(yī)保報(bào)銷外,大病醫(yī)保報(bào)銷為患者分擔(dān)了不小的經(jīng)濟(jì)壓力。
拉娣今年68歲,是山西省陽泉市的城鎮(zhèn)居民,沒有工作,與老伴育有3個(gè)女兒,如今3個(gè)女兒都已成家。老伴老張72歲,1998年退休,退休前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作,當(dāng)時(shí)工資約600元/月。由于是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),退休后無退休金,每月只能領(lǐng)到200元錢。
大約一年半前,拉娣突發(fā)心肌梗塞,急需手術(shù),后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹,前往北京市北大人民醫(yī)院進(jìn)行心臟支架手術(shù)。“手術(shù)在北京一共花費(fèi)6.2萬元,回到當(dāng)?shù)睾蠼?jīng)基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn),分別報(bào)銷2.5萬元和1.3萬元,醫(yī)保為這次手術(shù)分擔(dān)了超過50%的經(jīng)濟(jì)壓力。”老張?jiān)诓稍L時(shí)告訴中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者,“若非如此,我們可沒那么多錢做手術(shù),估計(jì)就回家做保守治療了。”老張感慨說。
一旦家庭有成員患有大病,不僅對(duì)于沒有工作的城鄉(xiāng)居民是個(gè)“要命”的問題,即便是有工作的城鎮(zhèn)職工,也面臨支付不起醫(yī)療費(fèi)用的問題。
小楊是陽泉市屬賓館的一名職工,3年前患有肺癌,在治療的2年間,共花費(fèi)約30多萬元。“小楊單位效益不好,每月工資只能開60%,也就1000多元,我的工資大約2500元/月。若不是兩次共報(bào)銷了70%~80%的治療費(fèi)用,現(xiàn)在我家也一屁股外債了。”小楊愛人小王接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)坦言。
保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)??刭M(fèi)優(yōu)于社保部門
民眾對(duì)大病保險(xiǎn)的需求旺盛,那現(xiàn)有保險(xiǎn)能否滿足患者需求?大病保障又能保住多少人呢?
這與醫(yī)保資金密不可分。按照要求,今年大病保險(xiǎn)將覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。一般情況下,個(gè)人自付費(fèi)用如果超過一定額度,由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上。“但每個(gè)地區(qū)具體情況不盡相同。”山西省陽泉市某二級(jí)醫(yī)院張?jiān)洪L(zhǎng)接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)。
根據(jù)山西省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)現(xiàn)行政策,保障對(duì)象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定支付后,累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上,至最高支付限額以內(nèi),合規(guī)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元、最高支付限額為40萬元。支付比例按照醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷越多的原則。
據(jù)了解,目前大病保險(xiǎn)的籌資方式主要是,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鸷托罗r(nóng)合基金中劃出5%~10%作為大病保險(xiǎn)資金,委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。但事實(shí)上推動(dòng)起來有一定難度,一些地方仍由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦,拉娣的情況即是如此。
“大病保障由社保經(jīng)辦的問題從技術(shù)層面講,管理操作很難實(shí)現(xiàn)精細(xì)化,賠付率高,致使基金壓力大,從而加重政府負(fù)擔(dān)。”朱銘來認(rèn)為,大病保險(xiǎn)轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,從宏觀上講,也是政府職能轉(zhuǎn)變的“試驗(yàn)田”,逐漸改變?nèi)藗?ldquo;政府從頭管到尾”的習(xí)慣性思維。
“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資渠道由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合中抽取的方式在基本醫(yī)保有結(jié)余的情況下問題不大,但反之則不可持續(xù)。”張?jiān)洪L(zhǎng)向中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者介紹,有些地區(qū)醫(yī)?;饚捉辣P,去年當(dāng)?shù)匾恍┑貐^(qū)醫(yī)保收繳困難,入不敷出,新農(nóng)合虧損。職工醫(yī)保去年“湊合”,今年虧損。由此可見,大病保障顯得力不從心。
而在另外一些省市,大病醫(yī)保交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦后,體現(xiàn)了很好的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)。“例如安徽等地,醫(yī)院采取巡查制度,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)考察患者住院是否合理;而且對(duì)于異地就醫(yī)患者,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)委托地方機(jī)構(gòu)核實(shí)患者就醫(yī)情況是否屬實(shí)。”朱銘來舉例說,這樣對(duì)于過度醫(yī)療、虛假就醫(yī)、甚至騙保等不當(dāng)行為都起到了有效的遏制作用,從而體現(xiàn)了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控費(fèi)的優(yōu)勢(shì),對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行了合理高效的管理。
未來或?qū)⒓哟髠€(gè)人繳付額度
醫(yī)保資金不足情況下,應(yīng)使籌資渠道多樣化,例如社保與商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)一步加大合作。
但即便如此,朱銘來表示,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)水平參差不齊。有的只扮演“出納”的角色,因無力控費(fèi)出現(xiàn)虧損,加之政策對(duì)于商保機(jī)構(gòu)的要求是“保本微利”,因此使其缺乏積極性。對(duì)此,朱銘來強(qiáng)調(diào),并非所有商保公司都適合做大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),這與其定位有關(guān)。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抱著“賺大錢”的心態(tài)則不宜開展大病保險(xiǎn)及健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。而對(duì)于已開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu),面對(duì)有可能的虧損,應(yīng)通過社保及醫(yī)院的平臺(tái)尋找二次開發(fā)產(chǎn)品的機(jī)會(huì)。
另外,朱銘來認(rèn)為,為了實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“可持續(xù)”,未來籌資應(yīng)加大個(gè)人繳付額度,應(yīng)考核參保人員具體收入狀況,細(xì)分不同收入水平參保人群應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。同時(shí),還應(yīng)考慮,是否應(yīng)像西方國家一樣,醫(yī)保使用以家庭為單位,這樣可更加有效利用醫(yī)保資金。
朱銘來還建議,未來醫(yī)院收費(fèi)情況應(yīng)向社會(huì)公開,通過對(duì)醫(yī)院收費(fèi)情況的比較,建立對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)機(jī)制,公開的醫(yī)院信息有利于監(jiān)督醫(yī)院過
度醫(yī)療問題,從而也將緩解醫(yī)患矛盾。
編輯:王瀝慷
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