全國政協(xié)委員、英國皇家醫(yī)學會院士、北京市朝陽糖尿病醫(yī)院院長王執(zhí)禮教授答糖尿病病友問

　　導言：本報發(fā)表通訊《終生治療不意味著終生用藥——訪全國政協(xié)委員、北京市朝陽糖尿病醫(yī)院院長王執(zhí)禮教授》后，在讀者中引起強烈反響。數(shù)以千計的讀者朋友給我們和王執(zhí)禮教授本人來信來電，咨詢糖尿病防治的相關問題。限于問題多種多樣及糖尿病的問題專業(yè)性強，我們不能一一回復作答。應廣大讀者的強烈要求，本報請王教授就讀者所提出的代表性問題給讀者朋友做系列解答。

　　患者問：我是一名49歲的糖尿病人。我在連續(xù)3年的單位體檢中，空腹血糖都正常，一般在4.9～5.2mmol/L之間。今年2月，我因視力模糊，被眼科診斷為眼底出血，又檢查一下餐后血糖，才發(fā)現(xiàn)餐后血糖16.7mmol/L，被診斷為糖尿病并發(fā)眼底出血。請問:為什么我空腹血糖不高而餐后血糖高呢？我采取激光手術后，眼底出血已被控制，請問我下一步應采取哪些治療措施？

　　王教授答：第一，糖尿病科學診斷的方法是：對受診斷者進行口服葡萄糖耐量試驗。若空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，即可確診為糖尿病。有的糖尿病人空腹血糖可能正常，但餐后血糖可達≥11.1mmol/L，所以診斷糖尿病必須檢查餐后血糖，僅查空腹血糖可致大部分糖尿病人漏診。空腹血糖一般指禁食一夜后(8～10小時)的血糖值。有人把午餐前和晚餐前的血糖也叫空腹血糖，這是不正確的，這種血糖只能稱為餐前血糖。在正常生理狀態(tài)下，空腹時人體主要靠肝臟分解肝糖原來提供人體所需要的葡萄糖，這時人體內(nèi)分泌一定基礎量的胰島素來對血糖進行調(diào)節(jié)。正常情況下，人體空腹血糖保持在3.9～6.1mmol/L水平。糖尿病患者空腹血糖高的主要原因是肝臟過多分解肝糖原而致。為什么糖尿病患者空腹時會過多地分解肝糖原呢？這是因為糖尿病人胰島B細胞分泌的胰島素量減少，不能抑制肝糖原過多分解。有的糖尿病人由于胰島B細胞的損傷不是很嚴重，在沒有增加額外糖負荷的條件下，胰島B細胞分泌的胰島素尚能維持正常的生理功能，空腹血糖保持在正常水平。

　　餐后血糖指餐后2小時的血糖，與空腹血糖相比，餐后血糖更能有效地預示糖耐量低減向糖尿病進展的過程。正常人在進餐后血糖升高會迅速刺激胰島B細胞分泌胰島素，抑制肝糖原的輸出，增加外周組織(肌肉和脂肪)對葡萄糖的利用，并將血漿內(nèi)沒有利用完的葡萄糖變成糖原和脂肪儲存在肌肉組織中。與此同時，一些升高血糖的激素，如胰高糖素、腎上腺素、糖皮質激素以及生長激素的分泌受到胰島素的拮抗使肝糖原分解及肝葡萄糖輸出減少。兩者作用，使進食后的2小時血糖由較高水平逐漸恢復到4.4～7.8mmol/L的范圍內(nèi)。糖尿病發(fā)生后，由于胰島B細胞功能減退，分泌的胰島素越來越少或質量越來越差，不能將餐后血液里過多的糖進行氧化并轉運到組織細胞中去，所以就會呈現(xiàn)餐后高血糖。有的糖尿病人，在空腹狀態(tài)下，血糖尚屬正常，只有在額外糖負荷的條件下，才表現(xiàn)為高血糖，有人稱之為“餐后高血糖型糖尿病”。

　　你本人即屬于上者。連續(xù)3年檢查空腹血糖皆屬正常，但是沒有檢查餐后血糖，導致了糖尿病的漏診。由于長期高血糖毒性反應對全身器官組織及血管的損害，你可能已經(jīng)產(chǎn)生了一些糖尿病并發(fā)癥。比如眼底出血就是糖尿病的并發(fā)癥之一。

　　第二，對你的治療提出如下建議：首先，你應做一次正規(guī)、系統(tǒng)、專業(yè)的糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的檢查。其中包括糖耐量試驗的檢查(5點血糖)；胰島細胞功能檢測，最好包括胰島的四種細胞A、B、D、P細胞；眼、神經(jīng)、血管、肝臟、心臟以及其他的生化檢查。檢查的目的在于對你的疾病做一個系統(tǒng)的科學評估，以便制訂符合你本人的針對性強的個體化治療方案。其次，糖尿病治療重要的目標和原則是：保護和修復受損傷的胰島B細胞，改善胰島素受體的敏感性，通過改善胰島細胞和全身組織細胞的微循環(huán)，修復受高血糖毒性反應損傷的全身神經(jīng)組織細胞。通過上述治療，可望改善受損傷的胰島細胞功能，使之分泌更多的高質量的內(nèi)源性胰島素，并和體內(nèi)的胰島素受體很好地結合，這樣糖尿病人的血糖就會得以平穩(wěn)地控制。因高糖毒性而導致的糖尿病并發(fā)癥就可以減輕和避免。

　　患者劉某，男，56歲，身高170厘米，體重56公斤(比理想體重輕13%)。因“多飲、多食、多尿，雙下肢疼痛、麻木、胸悶、胸痛，視力模糊”來我院診治。患者入院前時常自覺頭暈、口渴、疲乏無力，多次檢查空腹血糖都在4.6～5.2mmol/L之間。入院后在我院進行糖耐量試驗檢查，空腹血糖5.7mmol/L，餐后2小時血糖16.6mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAic)7.2%，診斷為2型糖尿病。胰島素釋放試驗提示胰島素分泌高峰延遲，并發(fā)癥檢查提示：1.糖尿病周圍神經(jīng)病變；2.糖尿病性心肌病變；3.糖尿病眼底視網(wǎng)膜病變。治療：采用“保護胰島細胞綜合療法”，對其進行糖尿病健康教育，指導其科學飲食及運動，改善胰島細胞及全身組織細胞的微循環(huán)，改善受高血糖毒性損傷的全身組織神經(jīng)細胞，并采取相關措施積極治療其并發(fā)癥。患者住院3周，平均血漿血糖值6.2mmol/L，胰島素用量從入院時的32u，降至出院時5u(未服用口服降糖藥)，體重增加6公斤，雙下肢疼痛、麻木、胸悶、胸痛減輕，體力恢復后出院。上述病例提示：1.糖尿病人正規(guī)的診斷非常重要。僅查空腹血糖會導致疾病漏診。2.盡早予以保護胰島細胞，可望收到良好的治療效果。3.“保護胰島細胞綜合療法”可達到標本兼顧的治療目標。