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    為什么“改革的鯰魚”不生猛?

    2014年10月09日 13:44 | 來源:經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)
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      經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 顧昕/文 深圳是國家級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,而2012年秋開始運(yùn)營的香港大學(xué)深圳醫(yī)院(以下簡稱“港大深圳醫(yī)院”)原本被視為“改革的鯰魚”。無論是當(dāng)?shù)卣⑨t(yī)療界、輿論界還是醫(yī)院的管理層,都冀望或期許這家醫(yī)院能以全新的運(yùn)營模式,攪動公立醫(yī)院改革的死水,推進(jìn)醫(yī)改的進(jìn)程。但是,兩年過去了,這家醫(yī)院虧損逾10億港元。這頭鯰魚從放進(jìn)這潭死水之始,就從未生猛過,而且在可見的未來也不會生猛。

      什么情況?

      從百姓的角度來看,港大深圳醫(yī)院的確與眾不同。這家醫(yī)院的招牌醫(yī)生來自香港,服務(wù)水平據(jù)說比肩香港的醫(yī)院,而更加直觀的是,其門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)130元,頗為高大上。當(dāng)?shù)卣酵t(yī)院從管理體制、人事制度、價(jià)格機(jī)制等多方面發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”,為公立醫(yī)院體制改革尋找新的突破口。醫(yī)院管理層宣稱,這家醫(yī)院引入了香港及發(fā)達(dá)國家通用的“先全科后專科”診療模式,首次在內(nèi)地公立醫(yī)院開設(shè)全科門診。

      然而,無論是百姓、輿論界、醫(yī)療界、政府部門還是該家醫(yī)院的管理層,都被一個(gè)理念誤導(dǎo)了。這一理念認(rèn)為,公立醫(yī)院改革要靠公立醫(yī)院的改革。國家新醫(yī)改方案2009年公布之后,五年過去了,但公立醫(yī)院改革依舊難度不小,在一定程度上就是社會各界尤其是政府固守這一理念所致。

      其實(shí),公立醫(yī)院改革的要害在于體制改革,而不在于公立醫(yī)院自身的改革。如果政府不在體制改革下功夫,公立醫(yī)院自身的新舉措動靜再大,最終難免被現(xiàn)有體制所困。死水不清,即便鯰魚放進(jìn)來,最終也會不死不活。

      鯰魚的故事:港大深圳醫(yī)院的運(yùn)營模式

      誕生之初,港大深圳醫(yī)院的確是一頭鯰魚。這家醫(yī)院是由國家港澳辦推動,由深圳市政府和香港大學(xué)共建而成,屬于公立醫(yī)院。醫(yī)院建立的投資全部來自深圳市政府,總計(jì)高達(dá)35億元人民幣。如此高額的投資水平,確保這家醫(yī)院的硬體設(shè)施絕對達(dá)到國際的高大上水準(zhǔn)。

      香港大學(xué)負(fù)責(zé)組建管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)營醫(yī)院,并從香港聘請一些醫(yī)生,成為醫(yī)院人力資源的骨干。醫(yī)院管理層和核心醫(yī)生的薪水,在運(yùn)營初期暫由港大支付。因此,在這家醫(yī)院成立兩周年的會計(jì)報(bào)告中,有2億港元記為港大墊支。由于羅兵咸永道(即普華永道)撰寫的財(cái)務(wù)報(bào)告并不向公眾公布,而且港大校長對此語焉不詳,港大學(xué)生會還對此表示不滿,要求香港大學(xué)提高港大深圳醫(yī)院的透明度。

      事實(shí)上,這家醫(yī)院的大部分醫(yī)務(wù)人員來自內(nèi)地。醫(yī)院在人事制度上自然采用全世界通行的勞動合同制,醫(yī)生年薪平均30萬元,而最高醫(yī)生年薪可達(dá)60萬元。與全國各地政府依然對公立醫(yī)院實(shí)施事業(yè)單位人事工資制度的情況不同,以年薪制為核心的勞動合同制自然是一項(xiàng)改革,而港大深圳醫(yī)院采取這一新舉措,從香港人的國際視野來看是天經(jīng)地義之事,毫無新意,但在內(nèi)地卻是與眾不同的。

      港大深圳醫(yī)院管理層中來自香港的成員一開始并不清楚,內(nèi)地公立醫(yī)院醫(yī)生依照國家制定的人事工資制度所領(lǐng)取(也就是窄窄的工資條上寫明)的工資的確不高,但其實(shí)際收入并不低。內(nèi)地公立醫(yī)院醫(yī)生的實(shí)際收入究竟是多少,誰也不知道。后來他們發(fā)現(xiàn),60萬元這一級別的最高年薪,對深圳市三甲醫(yī)院主任醫(yī)師級別的醫(yī)生基本上沒有吸引力,因此這家醫(yī)院只能從廣東以及周邊省份的二三線城市吸引醫(yī)生加盟。鯰魚進(jìn)死水的第一個(gè)效果,是把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源從中小城市吸到了大城市。

      無論醫(yī)院建立的過程具有多么大的“公益性”,醫(yī)院的日常運(yùn)營總是要收費(fèi)的。付費(fèi)者要么是患者,要么是醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)由政府主辦,或者政府直接付費(fèi),也就是政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)或全民公費(fèi)醫(yī)療制度,并且使醫(yī)療保障的水平提高,那么患者真正看病的時(shí)候只是付小錢,甚至看起來會免費(fèi)。港大深圳醫(yī)院無論如何高大上,歸根結(jié)底也要接地氣。如果收費(fèi)不足,還要按勞動合同支付醫(yī)務(wù)人員的年薪,醫(yī)院自然會入不敷出。

      中國所有公立醫(yī)院的各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),都是由政府制定的。醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)由各省發(fā)改委物價(jià)局制定,市級政府的物價(jià)部門有5%的調(diào)整權(quán)。藥品的最高零售限價(jià)由國家發(fā)改委物價(jià)部門制定,而公立醫(yī)院藥品進(jìn)貨價(jià)由各省藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)確定(即“中標(biāo)價(jià)”)。藥品加價(jià)率也由政府規(guī)定,原來是15%,現(xiàn)在正在推行的藥品零差率政策,將加價(jià)率定為0%。

      政府行政定價(jià)一定會導(dǎo)致兩個(gè)局面:第一,價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn),虛高價(jià)格和實(shí)低價(jià)格并存;第二,計(jì)劃趕不上變化,絕大多數(shù)地方的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是在2000年前后制定的,14年過去了,價(jià)格調(diào)整固然有,但零零星星。

      在政府定價(jià)的體制中,大宗醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格永遠(yuǎn)是實(shí)低價(jià)格。政府要當(dāng)好心人,也就是公共選擇學(xué)派創(chuàng)始人、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者詹姆斯·布坎南筆下的“撒馬利坦人”,必定不會允許大宗醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上漲。于是,很多地方公立醫(yī)院掛號費(fèi)在5~8元,遠(yuǎn)低于理發(fā)的最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);一級護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),幾經(jīng)政府開會調(diào)整,也不過一天12元,遠(yuǎn)比不上足浴一小時(shí)的收費(fèi)水平。在政府定價(jià)的體制中,也必然有一些東西的定價(jià)虛高,這就是新技術(shù)、新藥品、新耗材,因?yàn)槎▋r(jià)者沒見過這些東東,自然也搞不清到底應(yīng)該定多少價(jià)。

      這一計(jì)劃體制的遺產(chǎn),即政府定價(jià)或價(jià)格管制,必然導(dǎo)致中國所有公立醫(yī)院過度醫(yī)療,而且傾向使用定價(jià)偏高的東西,也就是百姓深惡痛絕的多開藥、開貴藥、多檢查。同時(shí),這樣的體制既誘使也迫使醫(yī)生和醫(yī)院明里暗里吃藥品或耗材的差價(jià)(回扣)。但是,百姓也好,媒體也好,大多是相當(dāng)糊涂的,竟然把這些丑陋的現(xiàn)象歸咎于醫(yī)生和醫(yī)院。實(shí)際上,最為要緊的是體制、體制、體制。

      港大深圳醫(yī)院高端、洋氣、大氣,自然不會全盤接受這一體制,但也不能全然脫離這一體制。一方面,這家醫(yī)院的門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)看起來非常高大上,與內(nèi)地眾多知名的私立醫(yī)院相比肩。另一方面,對于大多數(shù)醫(yī)保患者來說,這家醫(yī)院的住院收費(fèi)依然要執(zhí)行政府定價(jià)。當(dāng)然,這家醫(yī)院硬件一流,其中設(shè)立的特需服務(wù)部門,收費(fèi)自然也是一流。

      作為一家公立醫(yī)院,港大深圳醫(yī)院在價(jià)格制度上不可能成為生猛的鯰魚,因此也就只能小打小鬧,在門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上做些文章。與此同時(shí),這家醫(yī)院要引入香港醫(yī)院的組織文化,必須杜絕過度醫(yī)療,否則無法有別于內(nèi)地本土的公立醫(yī)院以凸顯自己的高大上形象。如此一來,其面向普通醫(yī)保患者的住院服務(wù)必然入不敷出。醫(yī)院冀望高收費(fèi)的門診服務(wù)和特需服務(wù)能夠彌補(bǔ)虧空,但談何容易。

      體制之困:按人頭收費(fèi)的局限性

      其實(shí),冀望通過特需服務(wù)來彌補(bǔ)運(yùn)營虧空,豈止是港大深圳醫(yī)院一家之念,這幾乎是中國所有三甲醫(yī)院的共同愿望和愿景。誰都知道,中國本土三甲醫(yī)院的專家級醫(yī)生,看起來雖然不像香港醫(yī)生那樣洋氣,但在醫(yī)術(shù)上絕對不遑多讓。因此,即便對富裕人群來說,港大深圳醫(yī)院的特需服務(wù)究竟有無競爭力,是很難說的。筆者兩年前在醫(yī)院開張之前進(jìn)行調(diào)研,就委婉地表達(dá)過這一看法,醫(yī)院管理層中來自內(nèi)地的成員對此暗表贊同,但來自香港的成員要么不以為然,要么困惑不解。

      事實(shí)是,兩年過去了,港大深圳醫(yī)院的特需服務(wù)并不能有效地幫助醫(yī)院的財(cái)務(wù)困境解困。醫(yī)院的管理層也看清了這一點(diǎn),于是向政府申請,希望提高全科門診服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。他們自己測算,只有定為260元,才能彌補(bǔ)虧空,但希望政府至少批準(zhǔn)200元。但深圳市物價(jià)局未予批準(zhǔn),還是維持在130元。醫(yī)院管理層明確指出,這樣的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn),一定導(dǎo)致醫(yī)院虧損。

      實(shí)際上,即便定價(jià)為260元甚至更高,虧損仍是難以避免的。港大深圳醫(yī)院管理層制定的這一收費(fèi)制度,可謂“按人頭收費(fèi)”,這與國際上基于高水平醫(yī)療保障(要么醫(yī)療保險(xiǎn),要么公費(fèi)醫(yī)療)的“按人頭付費(fèi)”(capita-tion),中文僅僅差一個(gè)字,但激勵(lì)機(jī)制和運(yùn)行效果大相徑庭。醫(yī)院管理層自許的國際范,其實(shí)是困惑了自己,也誤導(dǎo)了公眾(尤其是媒體)。

      港大深圳醫(yī)院按人頭收費(fèi)提供門診服務(wù),無論收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是130元還是260元,都包括了一攬子服務(wù),包括問診(即親切溝通至少20分鐘)、藥品、檢查等。既然如此,患者一定要問,服務(wù)包里面到底有什么,而醫(yī)院管理層在公告中、醫(yī)生在行醫(yī)中也必定要說明這一點(diǎn)。如此一來,自我感覺病情不嚴(yán)重或者不困惑的患者不會來此問診,而醫(yī)生們面對輕癥門診患者的時(shí)候也難以不提供藥品、不進(jìn)行檢查,否則會引發(fā)患者的不值之感而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。因此,表面來看,港大深圳醫(yī)院門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很高,但實(shí)際行醫(yī)過程中的支出項(xiàng)目不少,成本不菲,真正能支撐起醫(yī)生合同工資的收入也就不足了。

      國際上通行的按人頭付費(fèi)與此不同。按人頭付費(fèi)的原理是,付費(fèi)者(無論是醫(yī)保機(jī)構(gòu)還是政府)按照參保者或者全體百姓的門診發(fā)病率和費(fèi)用進(jìn)行測算,確立門診人頭標(biāo)準(zhǔn),然后支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對的患者,來自全體參保者或民眾,病情自然有輕有重,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對很多患者的實(shí)物性醫(yī)療成本并不高。很多西方國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生的抗生素使用率不高,沒有過度醫(yī)療行為,原因正在于此。醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府按人頭付給他們的年度費(fèi)用,他們自然會依照實(shí)際情形為患者選擇性價(jià)比最高的診療路徑。這也是西方國家標(biāo)準(zhǔn)臨床診療路徑盛行的原因,因?yàn)橹挥斜M量標(biāo)準(zhǔn)化,才能盡量降低實(shí)物性成本。由此,按人頭付費(fèi)中大部分金額,才能轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的收入。

      其實(shí),香港的醫(yī)療體制大體上也是這樣。香港實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療制度,全體香港居民到香港醫(yī)管局所屬的醫(yī)院(公立醫(yī)院和民營非營利性醫(yī)院)看病治病,基本上免費(fèi)。但是,香港醫(yī)生公開透明的收入都很高,誰來付費(fèi)?當(dāng)然是香港政府。香港立法會每年撥給醫(yī)管局的年度預(yù)算是固定的,這相當(dāng)于給其旗下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額預(yù)付制(global budget)。總額預(yù)付制在很大程度上等同于按人頭付費(fèi),即總額等于香港居民人頭數(shù)×人頭費(fèi)。在這樣的付費(fèi)體系下,香港公立醫(yī)院和準(zhǔn)公立醫(yī)院自然不會過度醫(yī)療。事實(shí)上,香港醫(yī)管局竭力實(shí)施實(shí)物性成本控制,例如采取集中采購藥品、耗材等,但對人力性成本相對慷慨,以便確保優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源不會大規(guī)模地向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)流失。

      盡管如此,香港醫(yī)管局的年度經(jīng)費(fèi)畢竟是有限的,其旗下醫(yī)院的門診服務(wù)還會有排隊(duì)現(xiàn)象。香港民眾有小病,一般是到私立診所看病。因此,香港門診費(fèi)用的大頭,發(fā)生在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu),而住院費(fèi)用的大頭,則發(fā)生在公立醫(yī)院。

      由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者按人頭收費(fèi),與醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi),這是兩種不同的游戲規(guī)則。中國內(nèi)地雖然推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)多年了,而且也試圖推進(jìn)按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等新醫(yī)保支付制度,但是醫(yī)療保障制度的改革遠(yuǎn)未到成功的境界,因此即便是在醫(yī)保體系相對不錯(cuò)的深圳市,港大深圳醫(yī)院所處的制度環(huán)境也與香港和國際環(huán)境大相徑庭。在這樣的情況下,國際上通行的按人頭付費(fèi)就變成了深圳本土的按人頭收費(fèi)。

      這個(gè)典型的南橘北枳故事,再一次說明,公立醫(yī)院改革單靠醫(yī)院來推動是不行的。真正的公立醫(yī)院改革,是體制改革。具體而言,最為重要的體制改革措施,是廢除醫(yī)療服務(wù)和藥品的政府行政定價(jià)制度,轉(zhuǎn)而讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商定價(jià)。與此同時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須大力推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革,實(shí)施多種多樣的打包付費(fèi)制度,包括按人頭付費(fèi),才能確保公立醫(yī)院為參保者提供性價(jià)比高的服務(wù),也才能確保公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的正常運(yùn)行。

      就公立醫(yī)院改革而言,如果總是盯著公立醫(yī)院,那真是緣木求魚。

     

    編輯:楊雅婷

    關(guān)鍵詞:醫(yī)院 公立醫(yī)院 香港 政府 收費(fèi)

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