經過2個多月的戰(zhàn)斗，“武漢保衛(wèi)戰(zhàn)”取得了來之不易的階段性勝利。隨著疫情防控形勢的不斷好轉，截至今日，湖北累計治愈出院病例達62882例，現有確診病例降至1733例。與此同時，另一個問題開始凸顯，那就是符合新型冠狀病毒肺炎（COVID-9）出院標準或者已出院的患者復檢核酸陽性的病例頻頻出現，給人們帶來了新的隱憂。

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（下稱“七版診療方案”）的出院標準，滿足以下幾個條件者可以出院：體溫恢復正常3天以上；呼吸道癥狀明顯好轉；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）。

既然患者核酸檢測陰性才能出院，為什么又會在出院后出現復陽的情況？有學者指出，這與患者使用糖皮質激素治療有一定的關系，那么我們應該如何規(guī)避這一風險呢？

糖皮質激素會導致復陽？

武漢華中科技大學同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科周靈等醫(yī)生在《中華結核和呼吸雜志》3月2日網絡預發(fā)表的文章《新型冠狀病毒肺炎患者出院后"復發(fā)"原因分析及治療策略》，分析了患者出院后“復陽”的多個原因，包括新型冠狀病毒生物學特性，COVID-9患者的臨床狀況及基礎疾病，標本采樣、處理及檢測問題等，同時提及藥物治療的影響——經過糖皮質激素治療的患者帶毒時間延長，停用激素后病情波動，甚至有可能導致核酸檢測“復陽”。

糖皮質激素曾被應用于嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征MERS）的治療。七版診療方案提到，對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的患者才考慮酌情短期內使用糖皮質激素，建議甲潑尼龍劑量不超過1-2mg/kg/日。

在世界衛(wèi)生組織（WHO）1月28日發(fā)布的《疑似新型冠狀病毒感染引起嚴重急性呼吸道感染的臨床管理指南》中，并不建議使用糖皮質激素，除非有其他的指征。《柳葉刀》雜志在2月7日在線述評也引用了這一觀點，隨即中日友好醫(yī)院曹彬教授團隊在線進行回應，認為在本次疫情的一線治療過程中要反對濫用激素，但仍然建議對重癥患者可嘗試短程、中小劑量的激素治療。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心劉又寧教授等和北京協(xié)和醫(yī)院杜斌教授等也分別在《中華結核和呼吸雜志》發(fā)文，對于糖皮質激素在COVID-9診療中的應用提出了自己的建議。

濫用糖皮質激素有何危害？

糖皮質激素作為爭議中的焦點藥物，其藥理作用廣泛而復雜，而應用也是一把“雙刃劍”。糖皮質激素是內分泌細胞產生的一類調節(jié)組織器官和細胞功能的微量化學物質，受到人體HPA軸的調節(jié)，是機體應激反應最重要的調節(jié)激素，有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等作用，主要用于過敏性疾病、自身免疫性疾病等的治療。

在本次新型冠狀病毒感染的患者臨床診療過程中發(fā)現，由于危重癥患者體內免疫系統(tǒng)被大量激活，大量炎性因子產生，在體內誘發(fā)了細胞因子風暴，易導致多器官功能衰竭。合理應用糖皮質激素可以減輕過度炎癥反應，幫助患者度過危重的炎癥反應期，減輕臨床癥狀；而大量或長期使用糖皮質激素則會導致患者產生過度免疫抑制，加速淋巴細胞凋亡，促使體內本來就缺乏的淋巴細胞絕對值進一步降低，并延遲機體產生中和抗體的能力，使病毒更加容易復制，加重感染。這可能是導致新型冠狀病毒核酸檢測在短期內呈現陰性，但隨后復陽的原因之一。

除此之外，在應用糖皮質激素的同時，還需要警惕股骨頭壞死或深部真菌感染等不良反應的發(fā)生。

如何規(guī)范糖皮質激素的使用？

為了規(guī)范臨床激素的使用，包括趙建平、曹彬在內的中華醫(yī)學會呼吸病學分會有關專家組織編寫了題為《新型冠狀病毒肺炎糖皮質激素使用的建議》的專家共識，提出要嚴格把握糖皮質激素應用的原則及適應證，注意慎用人群，密切關注糖皮質激素使用期間的臨床表現等。

同時，為了減少使用糖皮質激素后出院患者復陽的可能性，根據《新型冠狀病毒肺炎患者出院后"復發(fā)"原因分析及治療策略》的建議，對于已經使用過糖皮質激素進行治療病情轉好的患者，一定要結合其年齡、基礎疾病、病情程度等因素進行分層管理，制定個體化的出院策略。

未曾使用過糖皮質激素的典型普通型患者：在未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度基本正常，體溫恢復正常超過1周以上，至少2次核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶，可以完全按指南制定的方案安排出院。

曾使用過糖皮質激素的典型普通型患者：在未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度基本正常，糖皮質激素完全停藥1周以上且體溫維持在正常范圍內，至少2次核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶，可以考慮出院。

合理、個體化應用糖皮質激素在COVID-19的臨床救治過程中至關重要。對于該類藥物，除了進行治療期間的藥學監(jiān)護外，還需要注意其對病毒復制的影響，制定個體化的出院策略并密切觀察和監(jiān)測，以免給后續(xù)治療帶來困難。

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