醫(yī)聯(lián)體，全稱是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，其形式一般是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源經(jīng)過機制性整合在一起，由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成發(fā)展共同體。截至2017年底，全國所有三級公立醫(yī)院參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，全國已形成了城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種醫(yī)聯(lián)體模式，與此同時在醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部分工協(xié)作的機制、內(nèi)部優(yōu)質(zhì)資源上下貫通等方面，也進行了一些積極的探索和創(chuàng)新。

國務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》要求，到2020年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。2019年是全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)至關(guān)重要的一年，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目前進展如何？下一步走向如何？建設(shè)的關(guān)鍵在哪兒？如何使醫(yī)療機構(gòu)組合后形成“1+1〉2”的效果？帶著這些問題，5月27日—31日，全國政協(xié)副主席何維率全國政協(xié)委員視察團赴山東省就“推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展”開展專項視察，以期通過研究山東醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展這個局部，了解全局、反映全局，為推動醫(yī)聯(lián)體全局工作提出有針對性的意見和建議。

建設(shè)醫(yī)聯(lián)體共建共享共贏是關(guān)鍵

5月28日，早上7時，山東省立醫(yī)院產(chǎn)科主任王謝桐、泌尿外科醫(yī)生尉立京和小兒外科醫(yī)生劉桂海，一同驅(qū)車從濟南出發(fā)，趕往菏澤市東明縣人民醫(yī)院。與此同時，該院對外合作與醫(yī)務(wù)社會工作處處長宋開蘭，正帶領(lǐng)醫(yī)院不同科室6名專家趕赴菏澤市立醫(yī)院。這兩家醫(yī)院，都是山東省立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體合作單位。

據(jù)山東省立醫(yī)院黨委書記趙升田介紹，自2013年山東省立醫(yī)院開啟醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作以來，截至目前，已經(jīng)與34家醫(yī)院簽訂醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，成立了15家專科聯(lián)盟。合作醫(yī)院既包含市級醫(yī)院，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

在山東省，像省立醫(yī)院這樣的由大醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體已有不少。

據(jù)了解，山東省從2016年開始探索醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式。2017年，山東省制定了《山東省醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)推進工作方案》，進一步加快了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)步伐。截至目前，山東省范圍內(nèi)醫(yī)聯(lián)體主要有四種：一是城市三級醫(yī)院牽頭構(gòu)建的“1＋X”醫(yī)療集團55個；二是縣鎮(zhèn)村一體化管理的醫(yī)共體115個；三是以專科協(xié)作為紐帶的專科聯(lián)盟182個；四是面向基層開展服務(wù)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)101個，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院46家。“2018年，全省近60%的縣（市）實現(xiàn)了90%的病人看病不出縣。”山東省副省長于杰表示，調(diào)查顯示，山東省門診患者滿意度居全國第一，住院患者滿意度居全國第三，總體滿意度居全國第一。

盡管山東推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展取得了一定成績，但在視察過程中，視察團也發(fā)現(xiàn)山東在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)整體推進過程中仍存在一些困境，醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮的作用尚有提升的空間。

“已組建的醫(yī)聯(lián)體多為政府部門牽線形成，采取技術(shù)幫扶和業(yè)務(wù)合作的松散型聯(lián)合模式。”何維表示，現(xiàn)行體制下采取契約形式、以大醫(yī)院發(fā)揮幫扶作用為主的醫(yī)聯(lián)體只能算是初級階段，搭了個松散框架，醫(yī)療機構(gòu)之間的相互合作停留在表面，缺乏深度融合。“醫(yī)聯(lián)體成員單位名義上資源互通，其實多強調(diào)大醫(yī)院的幫扶角色。基層醫(yī)療機構(gòu)與中心醫(yī)院簽署托管合作協(xié)議，大醫(yī)院作為托管方為其提供技術(shù)幫扶、人才培訓(xùn)，并且選派專家定期到基層醫(yī)院坐診，以此來提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。但資源如何互通、利益如何分配，并無明確的規(guī)則和要求。由松散型醫(yī)聯(lián)體向緊密型醫(yī)聯(lián)體方向轉(zhuǎn)變應(yīng)是當(dāng)下工作的重點。”

“建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，共建、共享、共贏是關(guān)鍵。”北京市醫(yī)院管理局原黨委書記方來英委員表示，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員之間的聯(lián)合，既要有政府主導(dǎo)下的統(tǒng)籌規(guī)劃，也要有“自由戀愛”式的自主選擇。“如果沒有政府主導(dǎo)，容易出現(xiàn)‘諸侯割據(jù)’式的混亂局面。如果沒有自由組合，缺乏利益紐帶，容易出現(xiàn)‘同床異夢’式的‘拉郎配’。政府主導(dǎo)意味著醫(yī)聯(lián)體應(yīng)建立在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，不能完全由大醫(yī)院主導(dǎo)，避免大醫(yī)院盲目逐利；自由組合意味著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員既能保持各自的獨立，又能步調(diào)一致，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)勢互補。只有兼顧各方利益，上下同心，患者才能成為真正的受益者。”

與方來英的看法相似，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅認為，山東省屬（管）醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)格化管理需要進一步協(xié)調(diào)。她表示，國家已經(jīng)明確要求各級衛(wèi)生健康行政部門要按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，以設(shè)區(qū)的地市和縣域為單位，將服務(wù)區(qū)域按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格由一個醫(yī)療集團或者醫(yī)共體負責(zé)。但目前在濟南市，山東省屬（管）醫(yī)療機構(gòu)基本上采取各自為戰(zhàn)自由聯(lián)合的模式，沒有按照醫(yī)院類型、學(xué)科優(yōu)勢、地理位置等融入濟南市網(wǎng)格化醫(yī)療服務(wù)體系。

“從山東的做法來看，醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來進行，缺乏剛性的要求和制度的保障，導(dǎo)致約束力不強。”全國政協(xié)人口資源環(huán)境委員會原駐會副主任凌振國委員表示，醫(yī)聯(lián)體成員“過小家庭日子”習(xí)慣了，現(xiàn)在回歸“大集體”不習(xí)慣，對醫(yī)聯(lián)體管理挑戰(zhàn)較大。即便是緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，仍然在醫(yī)保報銷、基本藥物制度等方面未能實現(xiàn)步調(diào)一致，這也導(dǎo)致一些醫(yī)聯(lián)體應(yīng)有的優(yōu)勢成了“紙上談兵”，失去了現(xiàn)實意義。“要想達到醫(yī)改的目標，醫(yī)聯(lián)體還有很長的路要走。”

實現(xiàn)分級診療需要一系列制度支撐

家住濟南市天橋區(qū)工人新村的王大爺，患高血壓和心臟病已經(jīng)多年，他定期到社區(qū)衛(wèi)生中心做檢查。他覺得社區(qū)衛(wèi)生中心離家近還很方便，但平時看病還是會去大醫(yī)院，“來這就只是拍一下心電圖、量量血壓。”

跟社區(qū)衛(wèi)生中心相比，有的衛(wèi)生服務(wù)站比較冷清，一天接診量加起來不過40人。但在駐濟一家大型三甲醫(yī)院的門診大廳，各科室專家診室前卻排滿了人，很多專家號已經(jīng)排到30多位，有的甚至已約滿。

一直以來，看病難、看病貴是老百姓關(guān)注的熱點問題。相對于基層醫(yī)療機構(gòu)，大多數(shù)患者更傾向于選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源扎堆的大醫(yī)院就診。

據(jù)了解，目前，山東基層診療人次約占全省門診人次60.3%，距國家要求的65%的目標還有差距。

為破解大醫(yī)院門庭若市和基層醫(yī)院門可羅雀的難題，2015年底，山東省出臺《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），從提升基層服務(wù)能力、強化政策導(dǎo)向作用等方面提出10項具體推進措施。根據(jù)《實施意見》，2020年要全面實施分級診療，實現(xiàn)“小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣”，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。

視察團也表示，推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目的不是“跑馬圈地”，把病人都虹吸到大醫(yī)院來。而是在于疏導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，進而形成健康有序的分級診療秩序，滿足人民群眾健康需求。

然而，在視察中，視察團發(fā)現(xiàn)，有些地方還存在著醫(yī)患雙方對分級診療的認同度不足的現(xiàn)象，在廣大社區(qū)居民中尚未形成就診的普遍習(xí)慣，在醫(yī)療機構(gòu)也未形成規(guī)范化的激勵制度及政策支撐，以及信息化平臺的薄弱等問題。

“實現(xiàn)分級診療，需要一系列制度支撐，包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)保制度等，只有投入，沒有體制機制改革很難達到效果。”在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明委員看來，分級診療是利益格局和資源的再分配，如果單純機械地實施診療分級，而沒有相應(yīng)的補償機制，這種改革必定無法持久進行下去。“目前，公立醫(yī)院處于診療服務(wù)的主導(dǎo)地位，要讓公立醫(yī)院主動地將病人放手給基層，政府必須建立公立醫(yī)院‘舍得放’的利益導(dǎo)向機制，通過增加財政投入、改革醫(yī)保支付方式調(diào)控、合理調(diào)整勞務(wù)價格、加強費用控制和改革分配制度等手段，切實解決公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)院發(fā)展的后顧之憂。”

“目前，醫(yī)療領(lǐng)域公認的一個問題就是，基層患者被大醫(yī)院虹吸的主要原因是患者對家門口的醫(yī)生不信任，所以首先要解決信任問題，沒有信任最后就會產(chǎn)生虹吸。”作為一名基層醫(yī)務(wù)工作者，北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩委員表示，實施分級診療制度，首先要夯實基層醫(yī)院服務(wù)能力，包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢病管理、康復(fù)護理、安寧服務(wù)等，“通過家庭醫(yī)生實現(xiàn)首診在基層，家庭醫(yī)生解決不了的問題由二、三級醫(yī)院的醫(yī)生團隊共同負責(zé)。”不過，在吳浩看來，目前人才資源匱乏是家庭醫(yī)生制度推進中的一大難題。“我國目前培訓(xùn)合格且真正注冊的全科醫(yī)生僅有6萬余人，許多人并不愿意做全科醫(yī)生。要留住人才必須要從待遇、晉升空間等多方面予以支持。”

“基層醫(yī)療資源難以有效利用的背后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極性欠缺也是一大原因。”中華醫(yī)學(xué)會黨委書記李國勤委員認為，目前推進分級診療還存在基層醫(yī)院積極性不高等方面問題。“要讓基層醫(yī)生有看病積極性，關(guān)鍵在于管理上的放權(quán)和收入分配。因此要給基層衛(wèi)生機構(gòu)管理者自主經(jīng)營管理的權(quán)力，政府減少對基層機構(gòu)在用人、進人、收入分配上的過多直接干預(yù)。只要基層醫(yī)院醫(yī)生有積極性，是有辦法把一部分病人留下來的。”

“分級診療制度并不是一項單一的制度，不僅在服務(wù)體系上需要不同等級的公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)同時參與，醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革也始終迫切。”北京中醫(yī)醫(yī)院急診科主任姚衛(wèi)海委員表示，分級診療在制度設(shè)計上既要讓患者、醫(yī)療機構(gòu)和政府多個層面目標一致、同頻共振，還要完善醫(yī)療保障制度，同時給基層充分賦權(quán)，切實發(fā)揮基層的健康守門人作用。“僅靠不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷比例的差別化來引導(dǎo)患者到基層就診的作用非常有限。對很多患者來說，即便基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例比大醫(yī)院高，患者還是會選擇去大醫(yī)院看病，但醫(yī)保支付方式的改革直接影響醫(yī)院和醫(yī)生的行為。”

雙向轉(zhuǎn)診的開展必須完善保障政策

日前，青島市西海岸新區(qū)中心醫(yī)院健共體單位靈山衛(wèi)中心衛(wèi)生院迎來一名特殊病患，他是一位與死神擦肩而過，被中心醫(yī)院成功搶救后，在衛(wèi)生院進行后期康復(fù)治療的患者；這也是西海岸新區(qū)中心醫(yī)院健共體成立后，第一位經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診進行后續(xù)治療的患者。

所謂“雙向轉(zhuǎn)診”制度，即小病在社區(qū)看，超出社區(qū)診療能力和范圍的向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)，病人病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)。醫(yī)聯(lián)體是雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)實施的重要方式。

“我省醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過一段時間的試點和推廣，雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序已初步形成。”山東省衛(wèi)健委副主任馬立新表示，近年來，山東省通過醫(yī)聯(lián)體分級診療信息平臺和轉(zhuǎn)診“綠色通道”落實雙向轉(zhuǎn)診，在很大程度上解決了患者上轉(zhuǎn)順暢、下轉(zhuǎn)梗阻的問題，初步實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和共享。“2018年，僅山東省立醫(yī)院轉(zhuǎn)入濟南市中區(qū)醫(yī)院的患者就達1151人次。”

不過，馬立新也表示，在雙向轉(zhuǎn)診推進過程中還存在一定問題，比如組織機構(gòu)不夠完善、運行機制不夠健全、醫(yī)保杠桿作用沒有很好發(fā)揮、基層能力提升不夠明顯等，都需要探索完善，實現(xiàn)改革階段逐次提升。

“雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的重要內(nèi)容，也是醫(yī)聯(lián)體有效運行重要的實現(xiàn)途徑。”視察團表示，盡管我國醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)已經(jīng)有了很大進步，但在實踐過程中常出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的“單向轉(zhuǎn)診”局面。同時，在視察中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診還存在明顯的脫節(jié)，阻礙了醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。

“雙向轉(zhuǎn)診的有序開展必須完善保障政策并健全配套機制，驅(qū)動其有序運行，從而引導(dǎo)個體的全面參與。”北京醫(yī)院院長王建業(yè)委員表示，頂層規(guī)則的宏觀調(diào)控是雙向轉(zhuǎn)診制度有效實施的關(guān)鍵，配套保障政策應(yīng)與醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同推進。“雙向轉(zhuǎn)診制度在發(fā)達國家社區(qū)醫(yī)院成功運轉(zhuǎn)的背后，起實際作用的是一條非常完備的制度鏈條。政府部門作為‘掌舵人’而非‘劃槳人’，應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生資源，完善醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，細化雙向轉(zhuǎn)診規(guī)章制度和實施指南，從宏觀層面面建立科學(xué)合理的政策保障體系，促進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)價格等制度與醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診有效聯(lián)動，為雙向轉(zhuǎn)診的順利實施保駕護航。

“只有建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準，對所需轉(zhuǎn)診的病癥、轉(zhuǎn)診時間、轉(zhuǎn)診方向進行詳細規(guī)定，才能實現(xiàn)連續(xù)有效的雙向轉(zhuǎn)診。”在農(nóng)工黨河南省委會專職副主委花亞偉委員看來，轉(zhuǎn)診標準無據(jù)可依，轉(zhuǎn)診通道平臺不暢通，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)混亂。“由于轉(zhuǎn)診政策不明，患者是否轉(zhuǎn)診主要依靠醫(yī)生主觀判斷，這意味無法做出理性的抉擇。相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合實際情況，明確各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)項目和職責(zé)，細化雙向轉(zhuǎn)診標準，并建立相應(yīng)的考核獎懲和監(jiān)督機制，使各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在推進分級診療時有章可循。”

“要充分發(fā)揮醫(yī)保在雙向轉(zhuǎn)診中的杠桿作用，改革醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付方式，按病種、人頭等多種復(fù)合付費方式打包預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體，引導(dǎo)大醫(yī)院主動開展雙向轉(zhuǎn)診。”中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院食療營養(yǎng)部主任王宜委員認為，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)保報銷比例差額在10%~15%，對有支付能力的患者來說這不起作用，加上城市交通便利、出行成本降低，患者寧愿自付多出一些也要滿足就醫(yī)需求。此外，她表示，基本藥物制度在實際執(zhí)行過程中仍出現(xiàn)不同程度的目錄內(nèi)藥品“不夠用、用不上和不能用”的現(xiàn)象，以至于影響基層醫(yī)療機構(gòu)的正常診斷和治療工作，致使患者下轉(zhuǎn)基層不能得到連續(xù)治療。

“從患者角度來看，宣傳、對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)的信任度、就診體驗方便性等是影響雙向轉(zhuǎn)診推進的重要因素。”北京協(xié)和醫(yī)院副院長李冬晶委員表示，協(xié)和醫(yī)院一項內(nèi)部調(diào)研顯示，86%的門診患者疾病并無需在協(xié)和醫(yī)院就診，但他們依舊寧可在擁擠、體驗不佳的就醫(yī)環(huán)境中問診，而不愿去一、二級醫(yī)療機構(gòu)。“究其原因，基層醫(yī)療機構(gòu)中高級職稱人員比例少，高精端醫(yī)療技術(shù)難以與三級醫(yī)院抗衡，造成患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療水平的信任度低，阻礙了康復(fù)期下轉(zhuǎn)的實行。”

同時，李冬晶也指出，很多醫(yī)務(wù)從業(yè)者對雙向轉(zhuǎn)診制度的原則、流程和方式?jīng)]有充分的認識，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者在就診過程中不能向患者清楚說明雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)內(nèi)容，間接導(dǎo)致很多患者不能夠做到基層首診，康復(fù)期也不知道可以下轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構(gòu)。

“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正在緊鑼密鼓地向前推進，而將醫(yī)聯(lián)體真正建設(shè)成為服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體，需要做的工作還有很多。”何維表示，政府部門要加強統(tǒng)籌指導(dǎo)，建立健全工作協(xié)調(diào)機制，強化政策保障，完善組織體系，整合優(yōu)質(zhì)資源，優(yōu)化內(nèi)部協(xié)作，讓各方都能從醫(yī)聯(lián)體的合作中充分受益，讓醫(yī)療資源真正動起來，醫(yī)聯(lián)體才能“連體”又“連心”，并最終讓患者受益。