“沒有全民健康，就沒有全面小康”。在“健康中國”戰(zhàn)略的實施過程中，解決人民“看病難，看病貴”的核心問題，讓常見病和慢性病的治療與康復(fù)在社區(qū)完成，是我國醫(yī)改分級診療的大方向。

推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，增強群眾的健康獲得感。近年來，在無數(shù)基層衛(wèi)生工作者的辛勤努力下，“家庭醫(yī)生”已經(jīng)從一個新生事物逐漸生根落地，走進千家萬戶。

在湖北省武漢市硚口區(qū)漢水橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有位名叫黃瑩的家庭醫(yī)生，通過多年來的堅守與付出，用仁心贏得了居民的人心，成為廣受居民群眾贊譽的家庭醫(yī)生。她相繼獲得了“中國好人”“優(yōu)秀全科醫(yī)生獎”等榮譽，帶領(lǐng)的家庭醫(yī)生團隊獲得了首屆“全國優(yōu)秀家庭醫(yī)生團隊”。

近年來，武漢市硚口區(qū)銳意進取，積極探索，大力推行“兩個千方百計”工程和“紅色港灣·家庭醫(yī)生在行動”工作，逐漸形成了集網(wǎng)格化、特色?？啤⑿畔⒒?、大團隊為一體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“硚口模式”，孵化了一批優(yōu)秀青年家庭醫(yī)生團隊，令居民健康獲得感不斷提升。黃瑩的成長，正是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“硚口模式”下青年家庭醫(yī)生成長的一道縮影。

深入社區(qū)

網(wǎng)格化模式讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“廣而全”

近日，湖北省武漢市硚口區(qū)四新社區(qū)的網(wǎng)格微信群里常常會出現(xiàn)這樣的信息：“韓家墩街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心明天上午將會在小天使幼兒園門前開展免費義診活動，歡迎大家參與?！本W(wǎng)格群里的一位居民說：“每天在群里看到這樣的信息，就感覺社區(qū)的家庭醫(yī)生一直在我們身邊，關(guān)注他們的信息也成了大家的日常。”

為擴大家庭醫(yī)生服務(wù)的覆蓋范圍，讓家庭醫(yī)生真正深入到千家萬戶，成為百姓健康的守門人，2018年2月，硚口區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前移陣地，分別進駐社區(qū)，在居委會設(shè)立了家庭醫(yī)生巡診室。巡診室公示巡診醫(yī)生照片、姓名、聯(lián)系方式、巡診時間等信息，方便社區(qū)居民掌握自已所在社區(qū)的家庭醫(yī)生團隊情況。家庭醫(yī)生按固定的時間、地點開展巡診工作，讓社區(qū)居民在家門口就能享受到基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。當前，硚口區(qū)擁有96支家庭醫(yī)生團隊，在全區(qū)88個社區(qū)居委會設(shè)立了巡診室，每一個巡診室都分配有專門的家庭醫(yī)生團隊，展開了一張覆蓋全區(qū)的健康管理與服務(wù)的網(wǎng)格。

經(jīng)過幾個月的探索實踐，硚口區(qū)家庭醫(yī)生分片下社區(qū)巡診的服務(wù)方式已日趨成熟，這種模式與城市“網(wǎng)格化管理”的思路不謀而合。據(jù)此，硚口區(qū)大膽創(chuàng)新，改變思路，提出了家庭醫(yī)生簽約的“網(wǎng)格化模式”，推動家庭醫(yī)生服務(wù)與轄區(qū)網(wǎng)格化工作融合，讓家庭醫(yī)生積極主動參與到社區(qū)創(chuàng)新治理工作中去，真正走到社區(qū)居民的身邊。

硚口區(qū)以四新社區(qū)為試點，主動出擊，家庭醫(yī)生加入到社區(qū)網(wǎng)格微信群里，每周定時在群里發(fā)布巡診等信息，開展健康教育的宣傳工作。同時，居民可以通過微信群的方式聯(lián)絡(luò)到家庭醫(yī)生，進一步拉近了家庭醫(yī)生和居民之間的距離。

家庭醫(yī)生團隊分片進入社區(qū)，在巡診室的基礎(chǔ)之上，與每個片區(qū)網(wǎng)格做好對接，充分利用網(wǎng)格微信群及公眾號等平臺，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“零距離”，讓家庭醫(yī)生團隊服務(wù)覆蓋面最大化，讓家庭醫(yī)生真正走到社區(qū)每一位居民身邊。

分類管理

特色?？谱尲彝メt(yī)生簽約服務(wù)“精又深”

2018年7月，硚口區(qū)被定為湖北省兩個國家高血壓醫(yī)防融合試點區(qū)之一。這項工作的試點，既要求家庭醫(yī)生團隊在轄區(qū)有足夠的高血壓患者和高血壓風險人群的管理人數(shù)，也要求他們在高血壓的治療和防控上足夠“專業(yè)”。

網(wǎng)格化模式以社區(qū)來劃分家庭醫(yī)生工作范圍，覆蓋面廣的優(yōu)點非常明顯，但與此同時，在履約過程中也會遇到難題。根據(jù)醫(yī)生擅長的病種，家庭醫(yī)生團隊往往會有不同的特色。有的家庭醫(yī)生在開展網(wǎng)格化服務(wù)的過程中時常會出現(xiàn)患者的病種與簽約家庭醫(yī)生團隊特色不相符的尷尬局面。

如何在“廣而全”的基礎(chǔ)之上，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)同樣可以做到“精而深”，硚口區(qū)提出了打造特色?？?。

針對這一矛盾，硚口區(qū)結(jié)合各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際，倡導(dǎo)開設(shè)“糖尿病管理?？啤薄案哐獕汗芾韺？啤钡忍厣珜？?，對重點人群按病種分類推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。簽約服務(wù)打破了家庭醫(yī)生團隊在對應(yīng)網(wǎng)格內(nèi)開展服務(wù)的限制，將轄區(qū)所有簽約居民按病種分類，如糖尿病、高血壓等慢病患者，分別由與之對應(yīng)專業(yè)特色的家庭醫(yī)生團隊來服務(wù)，開展專業(yè)、全程、連續(xù)、規(guī)范的慢病管理。

家庭醫(yī)生黃瑩所在的漢水橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就開設(shè)了“糖尿病管理專科”。黃瑩曾遇到一位老年糖尿病患者，老人因糖尿病足在武漢市第一醫(yī)院接受截趾手術(shù)，出院后回到社區(qū)進行康復(fù)治療。該患者起初只是來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心換藥，結(jié)果黃瑩發(fā)現(xiàn)她的傷口持續(xù)紅腫，便細心地為她測量了血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血糖高出正常值一倍多。據(jù)患者講述，雖然住院時已經(jīng)把血糖調(diào)整好了，但出院后只是用了短效胰島素。正是因為出院后未得到連續(xù)、系統(tǒng)的健康管理，這位患者血糖才居高不下，也影響了傷口恢復(fù)。黃瑩建議患者每晚補打一針長效胰島素。隨后，黃瑩一邊為患者換藥，一邊監(jiān)測她的血糖情況，最終確定了“三短一長”的治療方案，患者的血糖終于平穩(wěn)了下來，術(shù)后傷口也恢復(fù)得更快了，婆婆與黃瑩簽約，成了她“糖尿病管理班”中的一員。

“專業(yè)人做專業(yè)事”，通過以病種管理的創(chuàng)新舉措，家庭醫(yī)生團隊能更好地結(jié)合自身特色發(fā)揮特長，簽約居民也得到了更加專業(yè)性的健康管理，這就是特色專科模式獨有的優(yōu)勢。

通過合理的時間分配，家庭醫(yī)生團隊既開展橫向的“網(wǎng)格化”工作，分片區(qū)提供簽約服務(wù)，也開展縱向的專業(yè)特色簽約服務(wù)，以特色?？茷榛A(chǔ)，提供按病種分類的慢性病管理。兩種模式縱橫相間，相輔相成，助推家庭醫(yī)生團隊服務(wù)范圍和服務(wù)能力全面提升，給簽約居民帶來更加充實的健康獲得感。

互聯(lián)互通

信息化讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“優(yōu)而捷”

“硚口區(qū)的家庭醫(yī)生簽約都通過‘健康武漢’App來進行，下面我為大家講解一下具體的操作流程?！苯衲?月，全國政協(xié)視察團來到硚口區(qū)榮華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視察全科醫(yī)生隊伍建設(shè)工作。在視察過程中，家庭醫(yī)生張敏現(xiàn)場演示如何使用“健康武漢”App與居民簽約家庭醫(yī)生以及開展后續(xù)的管理服務(wù)，吸引了代表團成員的廣泛關(guān)注。

2018年開始，硚口區(qū)所有簽約均實現(xiàn)電子化，使用手機客戶端簽約，按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實各項服務(wù)承諾，根據(jù)服務(wù)對象需求提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。不僅加強了家庭醫(yī)生對簽約對象的管理，也方便居民通過手機App申請服務(wù)。

為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極尋求醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院支持，與醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院建立了“遠程會診診斷”機制，依托信息化技術(shù)，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗、影像、心電、腦電、病理等信息與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院診斷中心的互聯(lián)互通，有效提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平。

與此同時，為促進醫(yī)防融合不斷生根落地，硚口區(qū)開發(fā)了信息化“醫(yī)衛(wèi)協(xié)同”功能，家庭醫(yī)生在進行門診看病時，系統(tǒng)就能自動提示醫(yī)生該患者是否需要進行隨訪。因此，家庭醫(yī)生可以在門診的同時為患者提供公共衛(wèi)生服務(wù)，不僅大大地提高了工作效率，同時也將慢性病隨訪與居民實際病情高度結(jié)合，確保公共衛(wèi)生服務(wù)真實有效。

為進一步讓信息化技術(shù)更好地服務(wù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，硚口區(qū)專門升級改造基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)，接入市級衛(wèi)生信息平臺。構(gòu)建涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、電子公共服務(wù)券、居民健康檔案以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運行服務(wù)的綜合信息管理系統(tǒng)，使之具有數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集、多方共享、動態(tài)監(jiān)測和量化評價及管理等重要特點和功能，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面提升信息化工作能力和應(yīng)用水平。逐年加大政府投入，健全基于互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)療專網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級診療信息系統(tǒng)，以“互聯(lián)網(wǎng)＋”等形式，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算信息互聯(lián)互通，病歷共享，檢驗結(jié)果同級互認。為實現(xiàn)連續(xù)、協(xié)同、整合的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供技術(shù)支撐。

握掌為拳

“大團隊”讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“強而實”

武漢市自2012年開始免費為65歲以上老年人體檢，每兩年一次，今年是第四次。硚口區(qū)轄區(qū)老年人眾多，這項工作各類體檢項目達十幾項，工作量巨大。為了做實這項工作，硚口區(qū)的家庭醫(yī)生們堅定地擔負起這份責任，他們在各自的崗位上各司其職，做好做細每一個項目的檢查；他們又統(tǒng)一在一起，形成一個“大團隊”，讓全區(qū)老人可以享受到優(yōu)質(zhì)的體檢服務(wù)，以便進一步做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，完善家庭健康檔案，評價全區(qū)老年人群的健康狀況及其影響因素，制定科學的干預(yù)策略與措施，更好地對老年人的健康實施管理、提供指導(dǎo)，不斷提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量。

經(jīng)歷了前幾年的探索和實踐后，硚口區(qū)的這項工作發(fā)展的越來越成熟、完善、周到。老人們可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)享受到便捷、優(yōu)質(zhì)的“一站式”體檢服務(wù)。針對部分行動不便或確有需要的老人，通過預(yù)約的方式，家庭醫(yī)生們會帶上醫(yī)療設(shè)備提供上門體檢服務(wù)。

8月18日早上7點，硚口區(qū)的家庭醫(yī)生們來到轄區(qū)新華養(yǎng)老院，為老人們進行免費體檢。他們專門將彩色B超機、骨密度儀、心電圖機等醫(yī)療設(shè)備搬到了養(yǎng)老院，讓老人們盡量多做些檢查。由于年老體邁，有的老人聽覺減退、行動遲緩。醫(yī)護人員耐心細致、不厭其煩；養(yǎng)老院方面也安排有人陪護引導(dǎo)，體檢流程格外順暢，參加體檢的老人們都非常滿意。

自今年4月份啟動65歲以上老年人免費體檢工作后，硚口區(qū)的11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心迅速行動起來，集中宣傳，廣泛發(fā)動，在全區(qū)范圍內(nèi)掀起一股老年人體檢熱潮。截至今年9月30日，全區(qū)已有21003位老人享受到這一服務(wù)。

硚口區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團隊們就像一個“大團隊”，在關(guān)鍵時刻能迅速集中力量，擰成一股繩，為居民們提供“上得了臺面”的健康服務(wù)，這就是硚口家庭醫(yī)生簽約的“大團隊”模式。

硚口家庭醫(yī)生簽約的“大團隊”模式不僅僅體現(xiàn)在老年人體檢上，更是融入每個家庭醫(yī)生團隊的日常工作中。由該區(qū)衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)籌，11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與，硚口區(qū)建立了家庭醫(yī)生簽約統(tǒng)一行動“指揮部”，將全區(qū)優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生團隊資源整合起來，形成了影響全區(qū)、輻射周邊的強大家庭醫(yī)生隊伍。在為老年人等重點人群進行簽約服務(wù)時，在遇到“兩癌篩查”等大動作時，就能以高效的方式為居民們提供可靠的健康服務(wù)。

今年2月起，為響應(yīng)硚口區(qū)委區(qū)政府“紅色港灣”工程，硚口區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一開展了“紅色港灣·家庭醫(yī)生在行動”工作，包括大大小小的義診活動、頗具特色的各類健康講座、為各類人群送“免費體檢”上門等，截至今年8月，硚口區(qū)共開展了200余場次的“紅色港灣家庭醫(yī)生在行動”活動，“大團隊”模式讓轄區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心握掌為拳，充分匯集各方力量，做強做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以惠及更多居民。

通過這一系列實踐與舉措，硚口區(qū)逐步形成以網(wǎng)格化為根基，以特色?？茷榘l(fā)展路徑，以信息化為技術(shù)支撐，以“大團隊”為統(tǒng)籌的家庭醫(yī)生簽約工作“硚口模式”，具備了覆蓋廣、專業(yè)精、信息暢通、凝聚力強的獨特優(yōu)勢，全面助推家庭醫(yī)生工作常態(tài)化、制度化、專業(yè)化與服務(wù)化，帶給居民更加充實的簽約獲得感，為轄區(qū)居民筑起一道牢固的健康防線。