全科醫(yī)學(xué)的來龍去脈

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全科醫(yī)學(xué)肇始于18世紀(jì)初期為少數(shù)富人和貴族階層的“貴族醫(yī)生”。19世紀(jì)初，英國《Lancet》雜志首次提出“通科醫(yī)生”的概念。1969年美國家庭醫(yī)療專科委員會(huì)的成立標(biāo)志著全科醫(yī)療邁入了專業(yè)化的發(fā)展；1972年世界家庭醫(yī)生組織在澳大利亞墨爾本市正式成立，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織。

上世紀(jì)80年代全科醫(yī)學(xué)的概念引入我國。在外籍專家的建議下，1989年衛(wèi)生部首都醫(yī)科大學(xué)成立了首家全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心；1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)正式成立。1997年山東中醫(yī)藥大學(xué)成立了全科醫(yī)學(xué)教研室，并在1999年率先在全國高等中醫(yī)院校開辦中醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）專業(yè)的試點(diǎn)，進(jìn)行中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)的探索。其后，全科醫(yī)學(xué)本科、研究生教育在南京中醫(yī)藥大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)等高校相繼開展。

2006年，為加強(qiáng)我國基層衛(wèi)生服務(wù)，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)“在預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等方面，充分利用中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥資源，充分發(fā)揮中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢”。同年，為落實(shí)國務(wù)院精神，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了《關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》，指出要在“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，合理配置和充分利用中醫(yī)藥資源，完善社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)功能，加強(qiáng)社區(qū)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)”。2008年全國中醫(yī)藥工作會(huì)把中醫(yī)藥“進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭”作為重要內(nèi)容，讓農(nóng)村、社區(qū)、家庭等基層也能方便地獲得中醫(yī)藥醫(yī)療和保健服務(wù)。

西醫(yī)分科診療及全科概念的

復(fù)興對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的影響

現(xiàn)在有人說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)存在內(nèi)在的一致性。中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)就是重視天人合一的整體觀與辨證論治的診療觀，強(qiáng)調(diào)中“中醫(yī)治未病”的預(yù)防觀，其與全科醫(yī)學(xué)“以人為中心”“以社區(qū)為范圍”“以預(yù)防為導(dǎo)向”及“個(gè)體化照顧”的觀點(diǎn)不謀而合。從醫(yī)學(xué)模式來看，中醫(yī)學(xué)的整體觀和全科醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式不約而同；從診療方法來看，中醫(yī)學(xué)“三因制宜（因人制宜、因時(shí)制宜、因地制宜）”的診療方法與全科醫(yī)學(xué)不只是著眼于“病”、更重視“人”從而達(dá)到“整體性照顧”與“個(gè)性化診療”的診療方法同樣一致。此外，全科醫(yī)學(xué)“以家庭為單位”“以社區(qū)為范圍”的特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)以門診為主、融合針灸推拿服務(wù)基層也有共性。

明眼人都看得出來，其實(shí)不是中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)理念有著多少驚人的相同之處，而是中醫(yī)學(xué)從誕生形成開始或自古以來就具有現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的“精神素養(yǎng)”或“性格氣質(zhì)”。古代中醫(yī)至多分成內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針推、骨傷等區(qū)區(qū)數(shù)科，每科醫(yī)生都會(huì)看本科屬絕大多數(shù)的疾病。以內(nèi)科為例，不僅能看消渴、泄瀉、中風(fēng)、哮喘、脫肛、隱疹、乳癖，有些醫(yī)生還能兼看月經(jīng)失調(diào)、崩漏等婦科病，甚至還會(huì)針灸和推拿。

自從西醫(yī)傳入中國以后，各地中醫(yī)醫(yī)院也都“被”按照西醫(yī)分科模式而分科。于是嚴(yán)格來講，如果按照現(xiàn)在的中醫(yī)分科診療模式，則看消渴要去內(nèi)分泌科，看泄瀉要去消化科，看中風(fēng)要去心血病科，看哮喘要去呼吸科，看脫肛、乳癖要去外科肛腸科和乳腺科，看隱疹要去皮膚科，看月經(jīng)失調(diào)和崩漏要去婦科，針灸、推拿更要去針灸科和推拿科。慢性病尤其是老年病患者往往身患數(shù)病，去中醫(yī)院看病有時(shí)竟不知道該去哪科看病，有時(shí)可能需要掛幾個(gè)科的號(hào)，在多個(gè)科室間碾轉(zhuǎn)往返。患者每掛一個(gè)科室的號(hào)，需要排一次隊(duì)、配一次藥、付一次費(fèi)，要折騰大半天甚或一天，患者拎著幾種不同的中藥再加西藥不知如何服用是好。久而久之，患者也養(yǎng)成了分科就診的“習(xí)慣”，比如前幾天門診時(shí)，最后有一個(gè)患者在筆者處看脾胃病，開好處方后，她問筆者如何再去掛婦科的號(hào)去看月經(jīng)失調(diào)。

按西醫(yī)分科時(shí)間久了，還造成中醫(yī)專科醫(yī)生只會(huì)看專科專病，精而不全、專而不廣，漸漸地造成中醫(yī)臨床診療知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷，這種知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷對(duì)中醫(yī)運(yùn)用整體觀念辨證論治甚至可以說是致命的。更有奇怪的社會(huì)現(xiàn)象是，在現(xiàn)有各種評(píng)估體系下，越是只會(huì)看一科病甚至一種病的醫(yī)生，越容易成為著名專家；越是什么病都會(huì)看的醫(yī)生，就越不容易被承認(rèn)，似乎你什么病都會(huì)看的就等于什么病都不會(huì)看。《史記·扁鵲倉公列傳》提到：“扁鵲名聞天下，過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)；過雒陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫(yī)；來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)。”扁鵲就是一名全科醫(yī)生，但要是生活在今天，恐怕也難成為名醫(yī)了。

正是中醫(yī)跟隨西醫(yī)的“專科化”傾向，漸漸抹殺了中醫(yī)與生俱來的“全科”性格特點(diǎn)。現(xiàn)在雖然提倡全科醫(yī)學(xué)，但中醫(yī)醫(yī)院卻已走上了分科之路。可以預(yù)計(jì)在相當(dāng)長的一段時(shí)期里，全科醫(yī)學(xué)在中醫(yī)醫(yī)院重振往日威風(fēng)，路還很長。但是，中醫(yī)人應(yīng)該通過不斷的努力以糾正這種狀況。

努力恢復(fù)中醫(yī)全科及醫(yī)師培養(yǎng)的建議

1. 中醫(yī)院校教育應(yīng)該重視培養(yǎng)學(xué)生的全面技能。要使學(xué)生在本科階段全面掌握中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、骨傷科等各科通識(shí)知識(shí)和基本技能，夯實(shí)基礎(chǔ)。需要強(qiáng)調(diào)的是，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)該如此，非全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生也應(yīng)該如此。這對(duì)于本科生以后再通過各種形式的后續(xù)教育鞏固醫(yī)學(xué)知識(shí)十分重要。

院校教育還應(yīng)該重視充分體現(xiàn)“簡便廉驗(yàn)”的民間中醫(yī)藥適宜技術(shù)的教學(xué)。目前，院校中醫(yī)藥適宜技術(shù)的教材及師資基本處于空白狀態(tài)，需要抓緊建設(shè)起來。

中醫(yī)全科碩士培養(yǎng)處于起步狀態(tài)。2011年，上海中醫(yī)藥大學(xué)率先在中醫(yī)院校中開展全科醫(yī)學(xué)碩士教育。2012年，國務(wù)院學(xué)位辦《關(guān)于同意有關(guān)學(xué)位授予單位在臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)下增列全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的通知》標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)在全國啟動(dòng)。至于全科醫(yī)學(xué)碩士、博士培養(yǎng)的必要性、方式方法、評(píng)估以及地位待遇，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行進(jìn)一步的討論和論證，這樣才有助于中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的具體落實(shí)。

2. 中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該建立“全科醫(yī)學(xué)”教學(xué)基地。由于中醫(yī)醫(yī)院專科化或多或少地影響了中醫(yī)整體觀念診療優(yōu)勢特點(diǎn)的發(fā)揮，在我擔(dān)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院分管教學(xué)副院長時(shí)，曾建議成立“傳統(tǒng)中醫(yī)診療中心”，得到院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，于2005年4月在全國率先建立了“傳統(tǒng)中醫(yī)科”。在此科病房及門診系統(tǒng)，名中醫(yī)掛帥，將內(nèi)科、針灸、推拿、康復(fù)醫(yī)生一體化組建隊(duì)伍；收治病種一般不分專科，脾胃病、中風(fēng)及婦科病患者可同住一室；在治療上強(qiáng)調(diào)“能中不西，先中后西，多中少西”，結(jié)合中醫(yī)內(nèi)服、針推、康復(fù)、熏洗、足浴等各種治療方法。這在當(dāng)時(shí)是我國中醫(yī)醫(yī)院第一家，得到了國家中醫(yī)藥管理局領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定，并逐漸推廣到全國。現(xiàn)在，大部分中醫(yī)醫(yī)院都成立了“中醫(yī)綜合科”。其主要作用不僅是培養(yǎng)了醫(yī)生隊(duì)伍，更重要的是成為醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的實(shí)習(xí)基地，為培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床思維模式起到了積極的作用。

3. 加強(qiáng)基層全科臨床實(shí)踐基地建設(shè)。社區(qū)基層醫(yī)院是全科醫(yī)生實(shí)習(xí)的重要基地。然而，社區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)教研能力較為薄弱，尚需繼續(xù)大力加強(qiáng)建設(shè)。社區(qū)基層醫(yī)院主要存在的問題，一是醫(yī)生待遇相對(duì)較低，留不住人才；二是因全科醫(yī)師待遇欠佳或社會(huì)職業(yè)偏見，導(dǎo)致學(xué)生不太愿意選擇基層醫(yī)院工作。對(duì)此應(yīng)該加強(qiáng)政策研究，通過一系列具體的措施確實(shí)改觀現(xiàn)狀，從制度上保障基層醫(yī)院的發(fā)展，以便能使中醫(yī)特色診療技術(shù)更好地為社區(qū)群眾及家庭醫(yī)療服務(wù)。

（作者系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師）