北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師 張宏

“患腎炎究竟還能不能懷孕，會不會有危險呢？”這是困擾很多育齡期腎炎女性患者的問題。在近日由北京醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會、中關(guān)村醫(yī)學(xué)工程轉(zhuǎn)化中心共同主辦的腎臟病學(xué)術(shù)交流會上，腎病專家給出了科學(xué)的解答。

我國慢性腎臟病（CKD）患病率為10.8%。慢性腎小球腎炎是我國尿毒癥的首位病因，青壯年是高發(fā)人群。在育齡期女性中，有0.1%~3%患有不同程度的腎臟疾病。我國流行病調(diào)查顯示，18歲~39歲的育齡女性慢性腎臟病患病率高達7.4%。由此可見，育齡期慢性腎炎女性妊娠值得關(guān)注。

妊娠期要關(guān)注哪些腎功能指標(biāo)

妊娠是女性的一個特殊生理變化期，女性腎臟的解剖和功能都有一些變化。在解剖結(jié)構(gòu)上，腎臟長徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴張，而腎臟功能從妊娠初期開始，反映腎臟功能的重要指標(biāo)——腎小球濾過率就開始逐漸升高直到分娩，同時腎血流量也明顯增加，尿液中蛋白、葡萄糖、氨基酸、尿酸鹽等排泄增加，一些臨床判斷腎臟病的重要指標(biāo)，如血清肌酐、血尿素氮、尿酸、尿蛋白等在妊娠期都有明顯改變。因此，育齡女性妊娠后腎功能指標(biāo)的判定與正常人不一樣，當(dāng)血清肌酐（Scr）>80umol/L，肌酐清除率（Ccr）＜120ml/min，就提示可能存在腎臟疾病。因此，有慢性腎炎的妊娠女性應(yīng)對腎功能給予更多關(guān)注，避免有些腎臟病的發(fā)生和進展在妊娠期被忽略了。

腎臟病患者懷孕要密切監(jiān)測

育齡期慢性腎炎女性患者經(jīng)常會問這樣的問題：“懷孕對我的腎臟病有沒有影響？”“患有腎臟病，懷孕對胎兒有沒有影響？” 那么，哪些因素對母親和胎兒有影響呢？

對于慢性腎炎患者來說，到底什么樣的腎臟病影響懷孕，目前沒有肯定的答案。多項研究表明，孕前或孕期的高血壓、大量蛋白尿是疾病進展的危險因素。一般認(rèn)為，腎功能有輕度損害（慢性腎臟病分期CKD 1～2期），妊娠不增加患者遠期腎衰的風(fēng)險；中重度的腎功能損害（CKD3期以上），妊娠會加速患者腎功能進展，不建議妊娠。

那么，慢性腎炎患者懷孕對于胎兒有什么影響呢？研究顯示，即使在CKD1期，發(fā)生胎兒不良事件（包括早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限等）的比例也高于正常產(chǎn)婦。隨著孕婦的蛋白尿程度增高，胎兒發(fā)生不良事件明顯增加。在CKD 3~4期病人中，胎兒不良事件和產(chǎn)科并發(fā)癥的比例更高。所以，慢性腎臟病患者血壓、蛋白尿和腎功能是決定患者能否妊娠的主要因素。慢性腎臟病患者妊娠對母體及胎兒有不良影響，尤其是肌酐較高、血壓及尿蛋白控制不佳者。一旦慢性腎臟病患者懷孕，應(yīng)該密切監(jiān)測患者血肌酐、血壓及尿蛋白水平。

產(chǎn)前產(chǎn)后各時期加強管理

為了減少妊娠對母體腎臟的損害，減輕對孕婦和胎兒結(jié)局的不良影響，需要加強孕前、產(chǎn)前、分娩等各時期的管理。

孕前 育齡期的慢性腎炎女性患者懷孕的概率低于正常女性。懷孕前應(yīng)與醫(yī)生討論最佳的受孕時機，對生育能力進行評估，必要時重復(fù)腎活檢，評估疾病是否有活動，還要優(yōu)化血壓控制。同時，對一些必須應(yīng)用的免疫抑制劑，應(yīng)更換為非致畸藥物（硫唑嘌呤、羥氯喹、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等），并保證妊娠期間繼續(xù)服用安全藥物。此外，要充分與患者及家屬解釋妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險。

產(chǎn)前 密切監(jiān)測血壓，將血壓控制在140/90mmHg以下。為了預(yù)防先兆子癇，開始服用低劑量的阿司匹林，要注意補充維生素D和鈣補充劑。此外，進行胎兒檢測和胎兒生理活動評估。

分娩 根據(jù)孕婦及胎兒的監(jiān)測，要考慮及時終止妊娠。如果是小于34周的妊娠，在預(yù)期分娩前至少24小時和產(chǎn)后至多7天，給予促進胎兒肺成熟的皮質(zhì)類固醇。如果可以，力爭經(jīng)陰道分娩。

產(chǎn)后 鼓勵產(chǎn)婦盡量母乳喂養(yǎng)。密切監(jiān)測慢性腎炎是否有活動性。如果必要，至少產(chǎn)后6周內(nèi)持續(xù)預(yù)防靜脈血栓栓塞。此外，還要密切關(guān)注產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)。（記者王寧整理）