多年來(lái)，“腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移=失去手術(shù)機(jī)會(huì)”的觀念在病友及家屬的腦海里早已根深蒂固。似乎，腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移就是“世界末日”。事實(shí)上，這種認(rèn)識(shí)正隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展?jié)u漸被改變和扭轉(zhuǎn)。有些轉(zhuǎn)移性腫瘤依托先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，仍可以接受手術(shù)治療，達(dá)到根治性效果。

約3/4患者死亡時(shí)存在骨轉(zhuǎn)移

在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，腫瘤細(xì)胞最喜歡“跑”去的地方就是“骨頭”，也就是我們臨床上所說(shuō)的腫瘤骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移是腫瘤最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一。骨轉(zhuǎn)移幾乎可發(fā)生在所有的癌癥患者中，特別常見(jiàn)于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌和甲狀腺癌。現(xiàn)在肝癌、大腸癌等消化道腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的情況也日益增多。研究顯示約3/4的癌癥患者死亡時(shí)存在骨轉(zhuǎn)移。

因此骨轉(zhuǎn)移瘤是常見(jiàn)多發(fā)的骨科疾病。有時(shí)骨轉(zhuǎn)移先于原發(fā)腫瘤被發(fā)現(xiàn)，此外并非所有骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者都能找到原發(fā)腫瘤。

疼痛是骨轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)臨床癥狀

臨床上，骨轉(zhuǎn)移腫瘤以疼痛、局部腫塊、活動(dòng)受限及畸形、病理性骨折為主要臨床表現(xiàn)，其中疼痛為最常見(jiàn)的臨床癥狀，常表現(xiàn)為持續(xù)性，夜間及休息后均無(wú)明顯緩解。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移癌，還可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。

是不是真的發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移？疼痛并不是評(píng)價(jià)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。

如今，骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷需要遵循臨床、影像和病理三結(jié)合的原則。不僅需要對(duì)骨腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷，而且還需要明確定位診斷，尤其是脊柱腫瘤，包括受累的具體部位、節(jié)段，腫瘤侵犯的范圍，脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈是否受累，以及椎旁軟組織的受侵范圍等。

骨轉(zhuǎn)移瘤檢查診斷需“打組合拳”

骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)檢查主要包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查及全身骨掃描，臨床上，將PET/CT和CT檢查二者進(jìn)行組合檢查，能夠較早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的優(yōu)勢(shì)。

骨腫瘤組織病理學(xué)檢查是診斷和治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前進(jìn)行病理檢查，有助于明確病變的類(lèi)型，尤其對(duì)于難于判別性質(zhì)的骨腫瘤，可考慮進(jìn)行術(shù)前活檢以明確病變的性質(zhì)。對(duì)于制定治療方案和判斷患者預(yù)后均有重要的指導(dǎo)意義。活檢主要有切開(kāi)活檢或穿刺活檢，臨床上還是首選由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在CT引導(dǎo)下完成穿刺活檢。

骨轉(zhuǎn)移瘤并非晚期絕癥無(wú)法治療

既往臨床對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤往往采取消極、姑息對(duì)癥治療的方法。患者常常因情緒低沉、劇烈疼痛、長(zhǎng)期慢性消耗而在極度痛苦中走完余生。

隨著現(xiàn)代骨科及腫瘤學(xué)的發(fā)展，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷與治療的認(rèn)識(shí)有了明顯的更新，視骨轉(zhuǎn)移瘤為晚期絕癥、無(wú)法治療、只能消極等待死亡的悲觀觀點(diǎn)已經(jīng)成為過(guò)去。

骨轉(zhuǎn)移瘤的治療原則為緩解和控制骨痛，預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。治療方法包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療。

綜合治療主要包括三個(gè)方面：

1、 針對(duì)原發(fā)病的治療，如內(nèi)分泌、靶向或化療等；

2、 雙磷酸鹽等促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)、延緩或改善骨破壞的藥物；

3、 針對(duì)骨轉(zhuǎn)移局部病灶的治療，如外用支具、放療、手術(shù)或射頻消融等。隨著現(xiàn)代外科理念與技術(shù)的進(jìn)步，以及新材料和新技術(shù)的應(yīng)用，使得減輕骨轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命成為可能。

手術(shù)可改善骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨及軟組織外科副主任陳勇：當(dāng)骨轉(zhuǎn)移瘤確診后，首先要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，包括原發(fā)灶來(lái)源、骨轉(zhuǎn)移的部位及其癥狀，患者的一般狀況，既往接受過(guò)的治療及其療效等。評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移病灶的情況通常由骨腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行，重點(diǎn)在于明確是否存在病理性骨折、應(yīng)力性疼痛、脊柱不穩(wěn)定、神經(jīng)根壓迫以及高鈣血癥等骨相關(guān)事件，如四肢長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤按照Mirels評(píng)分評(píng)價(jià)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)Tomita和改良Tokuhashi評(píng)分等評(píng)價(jià)，并結(jié)合既往治療的情況給出進(jìn)一步的診治建議，對(duì)部分具有手術(shù)指征的患者采取外科手術(shù)干預(yù)。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移瘤，不同部位其手術(shù)指征亦有所不同。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征包括：

①患者預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月

②腫瘤或病理性骨折壓迫神經(jīng)或引起脊柱不穩(wěn)

③腫瘤對(duì)放療不敏感

④既往接受過(guò)放療的脊柱轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓受壓

⑤診斷不明確需要病理學(xué)確診

對(duì)于整塊切除術(shù)，其手術(shù)指征在滿足上述要求同時(shí)還應(yīng)包括：

①孤立性轉(zhuǎn)移病灶

②預(yù)期患者生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月

上肢骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)指征：

①患者預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月

②病理性骨折

③腫瘤累及關(guān)節(jié)

下肢骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)指征：

①患者預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月

②正側(cè)位片上顯示骨皮質(zhì)破壞超過(guò)50%

③發(fā)生于高應(yīng)力部位的溶骨性破壞，如股骨頸、股骨粗隆下及股骨干

④股骨頸破壞超過(guò)25%-50%

⑤干骺端破壞超過(guò)50%-75%

骨盆轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)指征：

①患者預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月

②髖臼周?chē)鷧^(qū)域的病理性骨折

③放療后關(guān)節(jié)內(nèi)破壞、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨折，導(dǎo)致疼痛不緩解

④髖臼周?chē)琴|(zhì)破壞，無(wú)癥狀但發(fā)生病理性骨折的危險(xiǎn)性高者

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織外科主任嚴(yán)望軍：手術(shù)能夠直接切除骨轉(zhuǎn)移部位的腫瘤，可起到預(yù)防或治療病理性骨折、消除骨痛、減輕腫瘤對(duì)脊髓或神經(jīng)的壓迫、提高患者生存質(zhì)量的作用。預(yù)防性?xún)?nèi)固定較發(fā)生病理骨折后進(jìn)行內(nèi)固定可使患者更快康復(fù)，且手術(shù)并發(fā)癥更低。已發(fā)生病理骨折者只要預(yù)期生存期長(zhǎng)于3個(gè)月的患者，我們?nèi)钥煽紤]手術(shù)治療。

骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)目的是及時(shí)緩解疼痛，重建骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。但脊柱和骨盆的骨轉(zhuǎn)移瘤的指征更應(yīng)嚴(yán)格掌握，當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓或神經(jīng)根壓迫，或進(jìn)行性脊柱或骨盆不穩(wěn)定，所導(dǎo)致的疼痛或相關(guān)癥狀經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療以獲得癥狀和預(yù)后的改善。