今年60多歲的老鄭夫婦居住在廈門(mén)市禾山社區(qū)，夫妻倆患有糖尿病、高血壓，常年輾轉(zhuǎn)去大醫(yī)院就診，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，看個(gè)病至少要大半天，一直為看慢病犯愁。

在一次體檢中，老鄭夫婦聯(lián)系到了廈門(mén)中醫(yī)院糖尿病科專(zhuān)家蔡川海。他在社區(qū)出診，為兩位老人做了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，量身定制中醫(yī)調(diào)理方案，并指導(dǎo)飲食。幾個(gè)療程下來(lái)，老人的血壓血糖指標(biāo)恢復(fù)正常。老鄭對(duì)分級(jí)診療模式贊不絕口：“看慢病再不用花慢工夫。”

廈門(mén)中醫(yī)院突出中醫(yī)藥在慢病管理中的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)中醫(yī)師在“三師共管”（專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師）服務(wù)體系中的作用，對(duì)已有的“三師共管”團(tuán)隊(duì)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，成立中醫(yī)專(zhuān)家組，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，進(jìn)行因人而異的干預(yù)，調(diào)養(yǎng)體質(zhì)、辨證治療，使患者血壓、血糖達(dá)到控制目標(biāo)，降低各種并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。社區(qū)醫(yī)生利用舌像儀等設(shè)備，運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)，對(duì)患者個(gè)人體質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，讓患者擁有個(gè)性化的診療方案。

家住禾山區(qū)的于女士長(zhǎng)年受風(fēng)濕病痛的折磨，雙手雙腳腫脹變形。好不容易掛上廈門(mén)中醫(yī)院主任醫(yī)師陳進(jìn)春的號(hào)，經(jīng)過(guò)兩次治療，于女士病痛明顯減輕。但因行動(dòng)不便、坐車(chē)?yán)щy、掛號(hào)難，她每次看病好幾天都緩不過(guò)勁來(lái)。分級(jí)診療體系建立后，使得于女士在社區(qū)就能看上專(zhuān)家號(hào)。

今年3月，廈門(mén)中醫(yī)院著重開(kāi)展糖尿病科、心血管內(nèi)科“專(zhuān)家下社區(qū)”的分級(jí)診療服務(wù)，相關(guān)專(zhuān)家定期到禾山、金山、江頭及殿前4個(gè)社區(qū)坐診。禾山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期組織中醫(yī)院專(zhuān)家、全科醫(yī)師和健康管理師，一起上門(mén)入戶(hù)為他們進(jìn)行檢查治療，保證每一位患者都能享受到分級(jí)診療帶來(lái)的實(shí)惠。

居民在社區(qū)看病，如果病情有變，全科醫(yī)師便及時(shí)與中醫(yī)院的專(zhuān)家電話會(huì)診。必要時(shí)，還會(huì)雙向轉(zhuǎn)診將病患轉(zhuǎn)移到市中醫(yī)院專(zhuān)科治療。等病情穩(wěn)定后，專(zhuān)科及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)后續(xù)跟蹤治療。這樣的“分級(jí)診療、慢病先行、上下聯(lián)動(dòng)、三師共管”，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者在院前健康管理、院中診斷治療、院后疾病管理的醫(yī)療服務(wù)新體系，讓“三師”共同管理慢病，最終實(shí)現(xiàn)慢病的防治結(jié)合。

做好分級(jí)診療，首先要取得患者對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師的信任。社區(qū)派出全科醫(yī)生和健康管理師到中醫(yī)院參加培訓(xùn)，讓社區(qū)醫(yī)生長(zhǎng)本領(lǐng)。中醫(yī)院專(zhuān)家在社區(qū)坐診，對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)相關(guān)患者來(lái)現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)課。課程結(jié)束后，專(zhuān)家借機(jī)給病人介紹社區(qū)全科醫(yī)師，讓患者了解社區(qū)醫(yī)師。診治方案是在三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家的指導(dǎo)下進(jìn)行的，逐步讓慢病患者愿意留在社區(qū)，提升社區(qū)全科醫(yī)師與患者之間的信任度。

廈門(mén)中醫(yī)院院長(zhǎng)耿學(xué)斯說(shuō)，分級(jí)診療全面實(shí)施后，醫(yī)院與下屬的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的互通、互惠、互助，并覆蓋湖里區(qū)的分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)。中醫(yī)院就診的慢病患者結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，輕病患者來(lái)大醫(yī)院就診減少了，20%沉淀在社區(qū)。危重病人、復(fù)雜病人增多了，大醫(yī)院看大病、看疑難雜癥，小病在社區(qū)治療，分級(jí)診療成效初顯。