陜西中醫(yī)藥大學(xué) 杜旭 王瑞輝

殷克敬，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。全國第二、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院師承博士研究生導(dǎo)師，陜西省第一批名老中醫(yī)。從事針灸臨床、教學(xué)和科研工作50余載,現(xiàn)將殷克敬針灸治療急癥的學(xué)術(shù)思想及代表性病證——缺血性中風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于茲，以饗同道。

急癥針灸搶先機(jī)

急癥病勢兇猛，病情篤重而易于逆變，若不及時(shí)火速救治，常危及生命。針灸治療急癥獨(dú)具特效，常有“急則用針，緩則用藥”之言。早在《內(nèi)經(jīng)》中，就載有針灸可治療30多種急癥。葛洪《肘后備急方》所載救急針灸醫(yī)方109條中應(yīng)用灸法救急的就達(dá)99條。孫思邈《千金要方》載:“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)。針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也”，將針灸作為首選方法，可能是古語：“一針二灸三服藥”的最早來源。明代《神應(yīng)經(jīng)》所載針灸治療病癥中約2/3為急癥。楊繼洲在《標(biāo)幽賦（楊氏注解）》云：“拯救之法，妙用者針。劫病之功，莫捷于針灸……又語云：一針、二灸、三服藥。則針灸為妙用可知”。現(xiàn)代研究也表明,在歸納出的16 類針灸病譜461種疾病中急癥占26%，涉及內(nèi)、外、兒、婦、五官各科。

殷克敬教授正是基于此而得到啟發(fā)，較早地對急癥針灸進(jìn)行了實(shí)踐、研究、總結(jié)和提高，50余年來，在急癥的針灸治療與研究上傾盡心血，成果頗豐。他認(rèn)為研究針灸治療重危急癥是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化必由之路，也是中醫(yī)事業(yè)自立于醫(yī)學(xué)之林的一個(gè)重要標(biāo)志。他認(rèn)為針灸治療急癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢：①調(diào)節(jié)平衡陰陽。急癥救治，關(guān)鍵在于迅速有效地平衡逆亂之陰陽。這與針灸的基本作用“調(diào)陰與陽”十分契合。②針灸及時(shí)，簡便，費(fèi)用低廉。殷克敬認(rèn)為急癥來勢急，發(fā)展變化快，治療上強(qiáng)調(diào)應(yīng)對一個(gè)“急”字。這正是針灸的長處，它不受處所、時(shí)間、設(shè)備、藥物等環(huán)境條件的限制，隨時(shí)隨地應(yīng)急，且費(fèi)用低。③適應(yīng)范圍廣，安全。一般情況下，正確掌握針灸操作方法，極少產(chǎn)生毒副作用，安全有保證?？傊?，殷克敬教授認(rèn)為針灸對某些急癥有轉(zhuǎn)危為安、化險(xiǎn)為夷之功。

急證治則與方法

經(jīng)過50余年不斷臨床實(shí)踐與反復(fù)思考，殷克敬已形成了自己在急癥針灸治療方面的基本原則和方法，主要包括以下內(nèi)容。

發(fā)汗以解表，宣肺以定喘

基于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其在表者，汗而發(fā)之”，以針灸開泄腠理解表，發(fā)汗宣肺祛邪定喘。

適應(yīng)病癥：外邪襲表所致發(fā)熱惡寒，頭身疼痛和風(fēng)寒襲肺所致咳逆喘息及水腫兼表證者等。

處方析義：大椎、尺澤泄熱；風(fēng)門、風(fēng)池、肺俞宣肺解表；列缺疏風(fēng)宣肺；合谷發(fā)汗祛邪外出；外關(guān)通調(diào)三焦；天突、定喘祛痰定喘；補(bǔ)關(guān)元、氣海溫腎納氣定喘。

操作：毫針瀉法。風(fēng)寒重，風(fēng)門、肺俞拔火罐；熱邪重，少商點(diǎn)刺放血。

通經(jīng)絡(luò)理氣以止痛

疼痛可見于多種疾病，其性有寒、熱、虛、實(shí)及氣分、血分之別，病機(jī)有氣滯、血瘀之分?；谥嗅t(yī)學(xué)的“通則不痛”，針灸以通止痛。

適應(yīng)病癥：風(fēng)寒、溫?zé)?、燥火、蟲積、食滯及情志使經(jīng)脈閉阻、絡(luò)脈空虛、營血凝澀而疼痛。常見頭痛、胃痛、面痛、痹痛、痛經(jīng)等。

處方析義：臨證多取局部穴位，兼顧辨證選穴。外關(guān)調(diào)三焦通絡(luò)；頭面部痛取合谷通調(diào)陽明經(jīng)；脅肋痛取陽陵泉疏調(diào)少陽；胃脘痛取郄穴梁丘、足三里止痛；痛經(jīng)取歸來、中極、三陰交調(diào)理沖任。

操作方法：毫針瀉法。發(fā)作期間歇運(yùn)針。瘀血甚，刺絡(luò)放血；寒凝重，溫針、艾灸。

清熱祛瘀以解毒生新

基于《內(nèi)經(jīng)》：“血實(shí)者決之，去宛陳莝，宛陳則除之，去血脈也”及《針灸大全》：“有熱則清之”，針灸以清熱祛瘀。

適應(yīng)病癥：火熱毒邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯所致病癥。如痄腮、喉痹、丹毒、瘡癰、斑疹、毒痢、衄血、蟲蛇咬傷等。

處方析義：委中放血以清血熱；少商、角孫點(diǎn)刺出血以療痄腮等；合谷、曲池瀉陽明以療癰疽；金津、玉液放血以治口舌生瘡；血海泄血分之毒以療斑疹、丹毒；天樞、上巨虛化濕行滯以療毒痢；上星瀉熱止衄；急取阿是穴放血拔罐瀉蟲蛇之毒。

操作方法：毫針或三棱針等放血。

調(diào)氣活血以祛痰化滯

基于“心生血，脾統(tǒng)血，肝藏血”和“血脈流通，病不得生”，對氣血瘀滯、濕邪阻滯、壅塞經(jīng)絡(luò)所致之急癥，針灸以調(diào)氣活血、化痰通絡(luò)以救急。

適應(yīng)病癥：內(nèi)傷氣血、外傷等所致痞塊、積聚、癰疽等。

處方析義：心俞、脾俞、膈俞補(bǔ)血活血；血海、委中、足三里、三陰交調(diào)暢陰血；膻中行氣活血；陰陵泉、豐隆祛濕化痰。

操作方法：毫針瀉法或溫針灸或刺絡(luò)拔罐。

通調(diào)經(jīng)絡(luò)以行氣止血

血熱妄行，氣虛不能攝血，血瘀阻絡(luò)，或沖任虛損而致血癥。

適應(yīng)病癥：吐血、衄血、咳血、咯血、尿血、便血、崩漏、紫癜及跌打損傷等癥。

處方析義：合谷泄陽明之熱；關(guān)元、氣海、足三里益氣固攝止血；外傷則調(diào)局部經(jīng)氣。上星祛熱止鼻衄；尺澤、魚際清肺熱止咯血；長強(qiáng)、承山清腸熱止便血；膀胱俞、中極、三陰交清熱利濕止尿血；歸來、關(guān)元、氣海、隱白等止崩漏。

操作方法：毫針刺法。實(shí)瀉虛補(bǔ)。

養(yǎng)陰柔肝以熄風(fēng)止痙

基于《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，針灸以柔肝熄風(fēng)止痙。

適應(yīng)病癥：內(nèi)風(fēng)所致暈厥、抽搐、癇證等。

處方析義：開四關(guān)（合谷、太沖）以柔肝熄風(fēng)止痙；百會(huì)、水溝、十二井調(diào)陰陽止痙；陽陵泉、外關(guān)鎮(zhèn)驚止痙；太溪養(yǎng)陰柔筋；行間瀉肝膽之火。

操作方法：毫針瀉法，井穴放血。

培元固本以回陽救逆

基于《景岳全書·雜癥篇》：“凡用灸法，必其元陽暴脫及營衛(wèi)氣血不調(diào)，欲收速效，惟艾火為良”，以大炷艾灸治陰陽即將決離之危急癥候。

適應(yīng)病證：精氣急損，元陽衰微，生命危篤之中風(fēng)脫證，大汗、大瀉、大失血等病證。

處方析義：隔鹽艾灸神闕補(bǔ)腎填精、益氣回陽；水溝、百會(huì)開竅啟閉、升陽舉陷；灸命門壯陽益氣回厥；關(guān)元、氣海，足三里培元固本，益氣養(yǎng)血；內(nèi)關(guān)寬胸利氣。

操作方法：毫針補(bǔ)法，大炷艾灸至四肢溫而呼吸調(diào)勻、脈復(fù)為度。

通里攻下以清腸導(dǎo)滯

基于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“中滿者，瀉之于內(nèi)”及《素問·至真要大論》：“盛則瀉之”，針灸以通便除積滌熱。

適應(yīng)病癥：陽明腑實(shí)，濕熱內(nèi)阻，腸胃積滯之熱結(jié)便秘，瘀血內(nèi)積，痰濁壅滯、蟲積等病癥。

處方析義：大腸俞、天樞、上巨虛疏調(diào)腸腑經(jīng)氣，清利濕滯；曲池、合谷清瀉陽明之熱；支溝宣通三焦之氣；豐隆祛痰順氣；足三里調(diào)氣行滯，健脾益胃理腸。

操作方法：毫針瀉法。

醒腦開竅以蘇厥啟閉

風(fēng)、火、痰閉阻經(jīng)脈，蒙蔽清竅或肝陽上亢，氣機(jī)逆亂所致神昏、譫語、厥逆等癥，針灸可救急，蘇厥醒神開竅，鎮(zhèn)靜豁痰。

適應(yīng)病癥：中風(fēng)、暈厥、中暑，小兒驚厥等病癥。

處方析義：水溝醒腦開竅啟閉；百會(huì)鎮(zhèn)驚熄風(fēng)寧神；內(nèi)關(guān)寬胸利氣；十宣泄熱開竅；三陰交、涌泉調(diào)和水火；金津、玉液放血利竅啟閉。

操作方法：毫針瀉法，三棱針點(diǎn)刺放血。

清熱滲濕以利水通淋

濕熱蘊(yùn)郁，阻滯下焦，膀胱氣化失司所致證候，基于“氣化則濕亦化”，針灸以調(diào)肺、腎、膀胱及三焦之氣來清熱利水通淋。

適應(yīng)病癥：癃閉、淋證等。

處方析義：膀胱俞、中極調(diào)膀胱之氣化；三焦俞宣通三焦之氣，利濕熱；陰陵泉、三陰交健脾利濕；血尿配血海；淋證配腎俞除濁；少腹脹滿取曲泉、公孫以利氣；結(jié)石刺委陽以清瀉。

操作方法：毫針瀉法，發(fā)作間歇運(yùn)針。

針灸治缺血性中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

殷克敬從上世紀(jì)90年代開始，就在臨床中發(fā)現(xiàn)不少缺血性中風(fēng)病人雖然經(jīng)過治療拯救了生命，但往往都留下了嚴(yán)重的后遺癥，而針灸早期介入則使致殘率大大下降。殷克敬治療本病，辨證分為肝腎陰虛、氣虛血瘀、痰濕阻絡(luò)、氣血虧虛型。除中風(fēng)主要癥狀外，各型多有兼癥：①肝腎陰虛型多伴頭暈、口干舌燥、面色潮紅、腰膝酸軟，苔薄白、脈細(xì)數(shù)。②氣虛血瘀型多伴神疲乏力、少氣懶言、納差，舌紫暗、脈細(xì)澀。③痰濕阻絡(luò)型多伴頭重如裹、肢體困重、大便粘滯不爽，脘腹痞滿、口粘無味，舌苔厚、脈滑。④氣血兩虛型多伴少氣懶言、肢倦麻木，面色不華，舌干澀脈，象細(xì)弱無力。

針刺治療方法：主穴選陰郄、郄門、梁丘、水泉。針用捻轉(zhuǎn)法，梁丘穴用瀉法，余穴均用補(bǔ)法。每日2次，連續(xù)共針刺10天，每次留針30分鐘，每隔3~5分鐘行針1次。頭痛加刺太陽，頭暈加刺風(fēng)池，睡眠不佳加神門，上肢痛加肩髃，下肢痛加髀關(guān)，中樞性面舌癱加地倉透頰車、上廉泉，語言不利加上廉泉（廉泉穴上1寸）、通里穴，半身不遂加癱瘓異功點(diǎn)（曲池與手三里之間）。為何多選取郄穴？殷克敬認(rèn)為其是人體臟腑氣血深聚的部位，是治療急性病證的高效穴位，古今醫(yī)家在臨床應(yīng)用中積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，如“郄有孔隙意，本是氣血聚，疾病反應(yīng)點(diǎn)，臨癥能救急”。因此，選腎經(jīng)的郄穴水泉急補(bǔ)腎陰以治本；取心經(jīng)郄穴陰郄和心包經(jīng)郄穴郄門以急補(bǔ)心氣，振奮心陽以調(diào)血。

殷克敬認(rèn)為對于缺血性中風(fēng)這樣的急癥，最關(guān)鍵的是診斷是否正確和治療是否及時(shí)?，F(xiàn)代CT、MRI等先進(jìn)檢查診斷手段不斷升級(jí)，中風(fēng)準(zhǔn)確的定位、定性、定量診斷已有很大進(jìn)步。其中，常見的缺血性中風(fēng)，一般缺血5～60分鐘內(nèi)，梗塞灶中心已產(chǎn)生不可逆損傷，但周圍的“腦缺血半影區(qū)”如果在3～6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)其血液供應(yīng)，仍有望促使功能一定程度地恢復(fù)。早期治療就是要抓住這個(gè)“黃金時(shí)間”，盡快地積極采取以針灸在內(nèi)的綜合治療措施，保護(hù)腦組織，最大限度地減少其功能喪失，促使康復(fù)，減少后遺癥。殷克敬強(qiáng)調(diào)，針灸治療缺血性中風(fēng)等急癥都要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，即早期準(zhǔn)確診斷、早期有效治療，這是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

殷克敬在針灸及早介入治療本病的機(jī)理研究方面進(jìn)行了長期探索。殷克敬研究發(fā)現(xiàn)，血栓素B2與6-酮前列環(huán)素F1a相互對立、相互制約，保證了血液的正常流變，與中醫(yī)學(xué)上的陰陽相互制約相契合，而針刺治療就具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽的作用。研究表明，針灸對兩者有明顯的良性調(diào)節(jié)作用，既能促使迅速改善腦部血液量，又能使受損的腦神經(jīng)細(xì)胞盡快向康復(fù)趨近，同時(shí)針刺還對肢體的功能活動(dòng)具有良好的恢復(fù)作用，與單純應(yīng)用藥物治療對照比較有顯著的差異。

近年來，殷克敬總結(jié)行醫(yī)50多年來的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用自己不斷完善的經(jīng)絡(luò)診查法來選穴（包括陽性反應(yīng)點(diǎn)）法治療缺血性中風(fēng)，療效明顯，簡、便、驗(yàn)、廉。此法是在常規(guī)診斷基礎(chǔ)上，突出經(jīng)絡(luò)辨證，通過對經(jīng)絡(luò)（本經(jīng)、表里經(jīng)、同名經(jīng)、相生相克經(jīng)）及相關(guān)腧穴進(jìn)行審、切、循、按、捫等檢查，確定異常經(jīng)脈的變化來治療疾病?！皩彙卑▽徱暫蛯彾?；“切”指切按全身表經(jīng)絡(luò)及其“脈動(dòng)”之處；“循”指循摸、推壓經(jīng)絡(luò)表淺的循行部位。最終了解經(jīng)脈充盈還是虛小，有無結(jié)節(jié)、條索樣、凹陷樣改變；確定具體的經(jīng)脈異常變動(dòng)情況。正如《靈樞·背腧》云：“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！币罂司凑J(rèn)為本法集形象思維、抽象思維、邏輯思維和靈感思維于一體，卻也難以用語言、文字等表達(dá)其精髓；必須勤學(xué)苦練，反復(fù)體察，相互對比，才能逐步領(lǐng)會(huì)，掌握其真諦。

殷克敬通過多年臨床實(shí)踐和機(jī)理研究認(rèn)為，針灸確有一定的增加缺血性腦組織血流量，抑制腦細(xì)胞的凋亡，保護(hù)腦組織，改善腦功能的作用。應(yīng)該改變目前普遍認(rèn)為的針灸多用于急性缺血性中風(fēng)緩解期和后遺癥期的觀點(diǎn)，盡早應(yīng)用針灸治療。針灸治療早期介入有切實(shí)的臨術(shù)價(jià)值，具有一定的優(yōu)越性。