長期以來，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下，“過度醫(yī)療”成為行業(yè)頑疾，按項目付費等傳統(tǒng)支付模式加大了患者醫(yī)療支出，導(dǎo)致百姓看病難、看病貴問題突出。為了遏制醫(yī)療費用不合理增長，我國于2009年啟動了新一輪醫(yī)改，公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革成為重頭戲。

云南省祿豐縣、玉溪市等地通過探索新農(nóng)合按疾病診斷分組（DRGs）支付方式改革，既讓百姓看病更實惠，又讓公立醫(yī)院管理更科學(xué)，有力促進公立醫(yī)院回歸公益性。

DRGs讓百姓看病更實惠

64歲的云南省祿豐縣金山鎮(zhèn)南門社區(qū)居民馬德福今年5月突發(fā)心梗，在祿豐縣人民醫(yī)院進行了心臟搭橋手術(shù)。他說，總共費用超過20萬，通過醫(yī)保報銷了約15萬。

“這要在四年前，祿豐縣人民醫(yī)院根本不能做心臟支架手術(shù)，患者只能到省、州大醫(yī)院才能治療，而且費用很高。”云南省祿豐縣人民醫(yī)院院長劉汝艷說。

如今，祿豐縣人民醫(yī)院能夠開展更多高難度的大手術(shù)，并且隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例提高，像馬德福一樣，越來越多的患者能夠看得起病。

百姓看病更實惠的背后源于新農(nóng)合DRGs付費制度改革。作為全國縣級公立醫(yī)院改革試點縣，祿豐縣自2013年開始在所有縣級公立醫(yī)院實施此項改革。因成效顯著，成為國務(wù)院深化醫(yī)改15個典型案例之一。

其核心是讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度，用合理的診療方法和資源消耗，治愈患者疾病。在DRGs系統(tǒng)幫助下，衛(wèi)生管理部門能對不同醫(yī)療機構(gòu)進行客觀的醫(yī)療服務(wù)績效評價，醫(yī)保部門也可據(jù)此進行醫(yī)保付費管理。

DRGs預(yù)付費制，“省下的錢歸醫(yī)院，多花的錢由醫(yī)院墊付”。“比如說糖尿病的分組付費標(biāo)準(zhǔn)是3397元，若某患者在院期間治療費用超過這個范圍，就要由醫(yī)生承擔(dān)并受到處罰。”劉汝艷說，這避免了醫(yī)生給病人做不必要的檢查和亂開藥等行為，破除“以藥補醫(yī)”，倒逼醫(yī)生盡心依靠自身醫(yī)術(shù)，合理控制成本，防止出現(xiàn)“過度醫(yī)療”。

在DRGs支付模式下，祿豐縣二級醫(yī)院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是500元，報銷比例達到75%，2016年患者住院次均費用為3308元，比全省平均數(shù)低446元，91%以上患者留在縣級醫(yī)院看病。

DRGs成公立醫(yī)院改革重要一環(huán)

繼祿豐縣之后，云南省玉溪市人民醫(yī)院2016年開啟DRGs支付方式改革，該院設(shè)定了531個疾病分組，規(guī)范臨床路徑管理，量化次均費用、藥占比、自費率等關(guān)鍵指標(biāo)，定期檢查考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，使得醫(yī)院醫(yī)療資源緊張局面明顯緩解。

“伴隨著醫(yī)保支付方式改革，成本和質(zhì)量成了考核的主要標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得以保障。”玉溪市人民醫(yī)院院長張俊說，相比以前，醫(yī)生都是等著病人找上門來，通過開處方就能賺錢，現(xiàn)在不行了，醫(yī)生必須主動控費，不能再指望靠多開藥取得績效獎金。

玉溪市衛(wèi)計委主任馬躍武認(rèn)為，DRGs支付方式改革對公立醫(yī)院起到了強有力的調(diào)控與監(jiān)督制約作用，堵住了“門診轉(zhuǎn)住院”和“小病大醫(yī)”的醫(yī)保違規(guī)行為，實現(xiàn)參保人員次均住院費用漲幅減小，實際補償比提高，使有限的醫(yī)保基金充分發(fā)揮效益。

DRGs支付制度仍需完善

今年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見，提出開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。

目前，云南省昆明市所有公立醫(yī)院已啟動DRGs付費改革試點。“DRGs支付方式改革撬動公立醫(yī)院改革，促使醫(yī)院朝著追求質(zhì)量、效益和精細(xì)化管理方向轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)院診療行為回歸公益性的本質(zhì)。”云南省衛(wèi)計委副主任張寬壽說，但DRGs支付制度仍需進一步完善，尤其需要嚴(yán)格監(jiān)管。

業(yè)內(nèi)人士指出，在該支付方式下，關(guān)鍵要警惕“治療不足”、“分組錯誤”、“弄虛作假”等問題。

楚雄州副州長楊虹表示，在醫(yī)保報銷額度既定的情況下，某些醫(yī)生可能會為了省錢而不好好治病，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量打折扣，出現(xiàn)費用結(jié)余過多的情況。

據(jù)了解，2014年祿豐縣某二級醫(yī)院就出現(xiàn)過病人反復(fù)出入院的情況，涉事醫(yī)院為此被處罰了100多萬元。目前，防止醫(yī)生出現(xiàn)“留幾手”的問題，只能依靠醫(yī)保部門定期組織抽查，“發(fā)現(xiàn)難度和監(jiān)管難度大”。

同時，為了逐利，某些醫(yī)生會故意上靠高費用組，套取醫(yī)保資金。比如，醫(yī)生明知患者是輕度心衰，卻故意將第一診斷寫成重度心衰，醫(yī)保報銷定額將高出不少，醫(yī)院可拿到更多醫(yī)保結(jié)余，醫(yī)生也能獲得更多績效獎金，而醫(yī)保部門卻無法對此一一檢查。

此外，在DRGs支付模式下，醫(yī)生有可能由于個人醫(yī)術(shù)原因，不能作出準(zhǔn)確診斷，導(dǎo)致分組錯誤，醫(yī)保資金結(jié)算也就隨之混亂。

專家表示，DRGs支付制度仍需不斷探索改進，重點需要調(diào)整分組權(quán)重使其更加科學(xué)合理，符合臨床實際，還需加強監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，還需強化支付方式改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥品供應(yīng)保障等改革措施的協(xié)同性。