作者:國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)教授 李玲

實(shí)施系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革,破除逐利創(chuàng)收的舊體制,突出公益性導(dǎo)向,才能讓患者、醫(yī)院、醫(yī)生受益,讓財(cái)政和醫(yī)保可持續(xù),讓改革贏得民心

醫(yī)改是典型的系統(tǒng)性改革,牽一發(fā)而動(dòng)全身。近日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》,要求2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。相對(duì)于過去按服務(wù)項(xiàng)目支付,按病種付費(fèi)即按疾病打包付費(fèi),醫(yī)改向凸顯公益性的正確方向又邁出了一步。

作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿,醫(yī)保支付方式的改革有多重目標(biāo)。從醫(yī)保基金的使用看,要實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和質(zhì)量保障的平衡。此外,還可以結(jié)合分級(jí)診療引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度提供支撐,等等。從這個(gè)角度看,醫(yī)保支付方式的改革,稱得上是推進(jìn)醫(yī)改的“牛鼻子”。

盡管改變醫(yī)保支付方式能撬動(dòng)多方面的改革,但在這些局部目標(biāo)之上,還有一個(gè)統(tǒng)攝性的目標(biāo),那就是形成合理的利益格局和相應(yīng)的治理體系。新醫(yī)改8年來取得了不少成就,我國基本醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了全覆蓋,在一個(gè)13億多人口的大國實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)是非常了不起的。可是有一個(gè)問題始終未能完全扭轉(zhuǎn)過來,即醫(yī)藥領(lǐng)域逐利的體制機(jī)制。這個(gè)機(jī)制刺激了過度醫(yī)療、過度用藥,使得醫(yī)藥生產(chǎn)流通體系的既得利益膨脹之勢未受遏制,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升,醫(yī)患矛盾難以緩解。財(cái)政投入未能高效率地轉(zhuǎn)化為群眾的獲得感和醫(yī)務(wù)人員的正向激勵(lì),醫(yī)改效果與社會(huì)期待仍有差距。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度,由醫(yī)療衛(wèi)生治理體系、籌資體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品耗材保障體系和人才培養(yǎng)體系構(gòu)成,各種問題交織在一起。深化醫(yī)改就是要通過制度再造和系統(tǒng)重構(gòu),從根本上破除逐利創(chuàng)收的舊體制,建立公益性的新體制,以及符合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制,規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序,引導(dǎo)群眾有序合理就醫(yī)。

從這個(gè)角度看,醫(yī)改的核心是改革治理體系,要落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任,協(xié)調(diào)好領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督等各方面的責(zé)任,整合醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)子系統(tǒng),把我們政治制度的優(yōu)勢發(fā)揮出來。這包括對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的整體設(shè)計(jì)、區(qū)域醫(yī)療資源的規(guī)劃、醫(yī)保資金的有效使用、對(duì)公立醫(yī)院的合理投入,對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正確激勵(lì)以及對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的監(jiān)管和藥品人才保障,等等。目前,我國醫(yī)療衛(wèi)生治理權(quán)限分割過大,超過16個(gè)部門有相關(guān)職能,但缺乏更高層面的統(tǒng)籌。因此,提升醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理體系的協(xié)同性,是醫(yī)改必須邁過的關(guān)口。

實(shí)際上,近年來各地醫(yī)改在這方面的試點(diǎn)實(shí)踐豐富多彩,也有不少值得推廣的經(jīng)驗(yàn)。如福建三明市的醫(yī)改,就是充分發(fā)揮我國政治制度的優(yōu)勢,通過強(qiáng)化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組職能,整合醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的改革為一體,一定程度上解決了衛(wèi)生行政管理體制中存在的部門交叉、職能分散等問題,形成系統(tǒng)性改革的強(qiáng)大合力。三明創(chuàng)造了一整套頂層設(shè)計(jì)、系統(tǒng)改革、綜合治理、制度轉(zhuǎn)換、推動(dòng)實(shí)施、鞏固完善的綜合改革方法,按病種付費(fèi)僅僅是其中一個(gè)動(dòng)作。三明醫(yī)改的實(shí)踐證明,實(shí)施系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革,破除逐利創(chuàng)收的舊體制,突出公益性導(dǎo)向,才能讓患者、醫(yī)院、醫(yī)生受益,讓財(cái)政和醫(yī)保可持續(xù),讓改革贏得民心。

醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的重要組成部分,用較小的成本保障人民健康,促進(jìn)國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展,體現(xiàn)著國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化水平。深化醫(yī)改,要精心設(shè)計(jì),實(shí)施醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥各個(gè)子系統(tǒng)的協(xié)同改革,既留有制度接口,時(shí)間節(jié)點(diǎn)也能銜接得上。但更要緊的是,不迷失在局部改革里,以系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的視角去推動(dòng)醫(yī)改,彰顯社會(huì)公共利益這個(gè)最重要的價(jià)值。