近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》。醫(yī)保支付方式將有哪些變化？將給參保者帶來哪些影響？記者采訪了人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫。

推進醫(yī)保支付方式分類改革

陳金甫介紹說，《指導(dǎo)意見》明確了醫(yī)保支付方式改革的主要目標，即：2017年起進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

圍繞這一目標，醫(yī)保支付方式將主要在以下方面啟動改革。

針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。

重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構(gòu)運行。

推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查

以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構(gòu)推諉病人等現(xiàn)象，此次改革如何避免？

《意見》強調(diào)，要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，形成共識。同時，完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運營。

此外，加強醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算全口徑全流程審核，探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。“相信通過這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費用控制和質(zhì)量保障的平衡。”陳金甫說。

陳金甫介紹說，為推進醫(yī)保支付方式改革，《指導(dǎo)意見》提出多項配套政策。首先是加強基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。

其次，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界。“基本醫(yī)保重點保障符合‘臨床必需、安全有效、價格合理’原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。”陳金甫說，各地要充分考慮醫(yī)保基金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，科學合理確定醫(yī)保支付標準。

三是協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。