人民政協(xié)網(wǎng)北京12月22日電（記者 張春莉）記者21日從國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)介紹推廣醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)有關(guān)情況的新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革方面，云南省祿豐縣實(shí)施住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、河南省宜陽縣實(shí)行按疾病分組付費(fèi)、江蘇省淮安市實(shí)行總額控制下病種分值結(jié)算，取得了明顯成效。

從國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例的通知相關(guān)附件中得知，云南、河南、江蘇三地在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革方面的主要做法如下——

云南省祿豐縣自２０１３年以來,結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革, 開始在縣域內(nèi)因地制宜實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi),經(jīng)過兩年多的運(yùn)行和完善,在控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長、促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革和內(nèi)部精細(xì)管理等方面取得一定效果。主要做法為：多方協(xié)作,強(qiáng)化組織推進(jìn)機(jī)制；合理制定,實(shí)施 DRGs分組；科學(xué)測算,合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)；因地制宜,實(shí)行多樣化補(bǔ)償與結(jié)算辦法；多管齊下,加強(qiáng)監(jiān)管措施等五種方法，取得了實(shí)施成效 ：首先，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用。２０１５年,試點(diǎn)的三家縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用為２９２６元,低于全省的平均水平(３８３８元)；其次，有效規(guī)范醫(yī)療行為。2015年,全縣入組錯(cuò)誤率由2013年啟動(dòng)試點(diǎn)時(shí)的 ９．４７％ 降到２．８２％,３０天內(nèi)再住院率也僅為０.４２％。DRGs付費(fèi)的實(shí)施使醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為逐步規(guī)范,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐步改善,從根本上扭轉(zhuǎn)了醫(yī)生開大檢查、大處方、高值 醫(yī)用耗材等過度醫(yī)療行為,促進(jìn)了合理診療；第三，有效撬動(dòng)了公立醫(yī)院綜合改革。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、推動(dòng)醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制改革。實(shí)施 DRGs使縣級(jí)醫(yī)院開始進(jìn)行預(yù)算管理、成本核算、績效考核等一系列內(nèi)部管理機(jī)制改革,相繼出臺(tái)了多項(xiàng)管理制度,推動(dòng)醫(yī)院向質(zhì)量效益型和精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員積極性得到調(diào)動(dòng)。實(shí)施 DRGs使激勵(lì)手段從過去的“多收入多得獎(jiǎng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂侠砉?jié)約多得獎(jiǎng)”,醫(yī)務(wù)人員收入每年增長約２０％。

河南省宜陽縣為解決醫(yī)藥費(fèi)用快速增長,新農(nóng)合基金出現(xiàn)透支風(fēng)險(xiǎn),以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)重經(jīng)濟(jì)效益、輕醫(yī)療質(zhì)量等問題,河南省宜陽縣從２０１１年起參照按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)管理理念,推行基于臨床路徑的按照疾病分組管理、分類支付的醫(yī)保支付方式,并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束,共同發(fā)力,取得了較好效果。其主要做法是：創(chuàng)新模式,分類分組；嚴(yán)格程序,優(yōu)化路徑；調(diào)整價(jià)格,完善政策；實(shí)施綜合監(jiān)管與激勵(lì)，開展同行監(jiān)管、行政監(jiān)管和第三方監(jiān)管并行的多方監(jiān)管措施；完善信息系統(tǒng)。以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ),加大投入,開發(fā)出支付方式改革計(jì)算機(jī)管理軟件,達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)管、全程控制、方便快捷、靈活高效的目的，取得了如下主要成效：覆蓋率逐步提高。截至2014年底,全縣24個(gè)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共設(shè)定了２３４個(gè)病種開展單病種 A、B、C路徑分組分類支付管理,單病種支付覆蓋當(dāng)?shù)刈≡翰∪藬?shù)的７４．６％,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 覆蓋率達(dá)到７９．８％。縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者中,納入 A、B、C 組的分別占92.8％、5.0％和2.2％；醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。通過加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管、績效考核與激勵(lì)機(jī)制等措施,醫(yī)療服務(wù)行為得到了較好的規(guī)范,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物和激素使用率逐年下降,多數(shù)單位降幅達(dá)５０％以上,基本藥物使用率提高４０％以上等，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故顯著減少；職工待遇穩(wěn)定提高。實(shí)施臨床路徑分組分類支付管理后的資金結(jié)余為提高職工待遇奠定了基礎(chǔ)。2010年以來,各醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)務(wù)收入每年以１５％左右的比例上升,職工收入年均上漲２０％左右,保障了醫(yī)務(wù)人員待遇,調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)執(zhí)行臨床路徑的積極性；各方滿意度提升。患者對(duì)其就醫(yī)費(fèi)用、費(fèi)用透明度、報(bào)銷比例程序等方面滿意度有所改善，醫(yī)務(wù)人員收入有所提升，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用控制方面更具主動(dòng)權(quán),改善了基金運(yùn)行情況,提高了整體管理效率。

江蘇省淮安市為解決醫(yī)療費(fèi)用增長過快,醫(yī)保基金“收不抵支”等問題。該市從２００３年起實(shí)行按病種分值付費(fèi)，根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系,給每一病種確定相應(yīng)分值,大病重病分值高,小病輕病分值低,各定點(diǎn)醫(yī)院以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費(fèi)用。該辦法已涵蓋了９０％以上的病例數(shù),病種數(shù)從最初的６０６個(gè)增加到目前的８９２個(gè),遍及２６個(gè)臨床科室。其主要做法是：篩選病種，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在１０例以上的病種挑出作為常見病種進(jìn)行分類匯總；確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費(fèi)用數(shù)據(jù) (包括非職工醫(yī)保病人)進(jìn)行分類匯總,根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系,測算出初步分值；預(yù)算總量。每年初根據(jù)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)以及退休人員躉繳收入分?jǐn)偂⒗щy破產(chǎn)企業(yè)退休人員財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素,參照往年資金使用情況,測算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量；預(yù)付費(fèi)用。年初依據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生額,結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理所評(píng)定的等級(jí),按照８％—１２％的比例預(yù)付周轉(zhuǎn)資金；按月結(jié)算。以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月出院參保病人病種分值之和 (按相應(yīng)等級(jí)系數(shù)折算后的分值),計(jì)算出當(dāng)月分值的具體價(jià)格,按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病人的累計(jì)分值分別結(jié)算費(fèi)用；預(yù)算調(diào)整。每年７月根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)變化、擴(kuò)面情況,對(duì)可分配統(tǒng)籌基金進(jìn)行重新測算并調(diào)整,使每月分配的基金與基金收入實(shí)際更加相符；年終決算。年終根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際收入情況和門診特定項(xiàng)目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用的超支或剩余情況,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用等,并結(jié)合協(xié)議履行情況,與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行決算；配套管理。建立特例單議、危重病例合議、長期住院病人 補(bǔ)償、特殊材料延付、個(gè)人費(fèi)用控制及分值誠信對(duì)照等機(jī)制,堵塞醫(yī)療結(jié)算過程中的漏洞,維護(hù)患者就醫(yī)權(quán)益,同時(shí)避免醫(yī)院推諉病人等現(xiàn)象。

淮安市的如上做法，取得了如下主要成效：發(fā)揮控費(fèi)效應(yīng),確保收支平衡。病種分值支付方式實(shí)施后,有效地遏制了人均住院費(fèi)用持續(xù)快速上漲的勢頭,扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保管理的被動(dòng)局面,使醫(yī)保基金的收支平衡、略有節(jié)余成為可能；保障績效提升,彰顯惠民功能。該市多次提高統(tǒng)籌基金支付比例,支付限額由原來的１５萬調(diào)整為不設(shè)封頂線；立足同病同價(jià),尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律。病種分值以不同疾病的醫(yī)治費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ),根據(jù)診斷情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算；改變管理方式,提高管理效率。按病種分值計(jì)量醫(yī)療服務(wù),分值不直接代表“錢” ,只是用來進(jìn)行加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”,消除了病程與費(fèi)用的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系；促進(jìn)成本控制,營造競爭氛圍。醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理,在可分配的預(yù)算總額下,參保人員在各醫(yī)院就醫(yī)呈現(xiàn)的是此消彼長的關(guān)系,打破了常規(guī)的分配格局,營造出“合理施治、合理用藥、優(yōu)勞優(yōu)得”的競爭氛圍。