近日，因?yàn)榭赡馨l(fā)生“致殘”的不良反應(yīng)，美國食品藥品管理局（FDA）《藥物安全通報(bào)》再次對(duì)口服和注射用的氟喹諾酮類抗菌藥物發(fā)出警告。這是FDA對(duì)2016年5月12日發(fā)布“限制氟喹諾酮類抗菌藥物治療非復(fù)雜感染”通報(bào)的一次升級(jí)警告。那么，氟喹諾酮類抗菌藥還能用嗎？必須使用時(shí)又該注意哪些問題呢？

FDA為何發(fā)出警告

7月26日FDA的通報(bào)指出，F(xiàn)DA同意靜脈和口服應(yīng)用的氟喹諾酮類藥物說明書的修改，認(rèn)為這類藥物的全身性應(yīng)用與致殘和永久性損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)，包括肌肉關(guān)節(jié)方面（如肌腱炎、肌腱斷裂、手腳麻木、刺痛、肌無力、肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、重癥肌無力惡化）；神經(jīng)系統(tǒng)方面（如焦慮、抑郁、幻覺、自殺意識(shí)、意識(shí)模糊）和其他（如皮疹、日光灼傷、心律失常、心跳加快、嚴(yán)重腹瀉）。FDA強(qiáng)烈要求修改黑框警告內(nèi)容，把這些嚴(yán)重不良反應(yīng)列入說明書中，同時(shí)要求修訂更新“患者用藥指導(dǎo)”等相關(guān)文書。

FDA要求“氟喹諾酮類藥物只用于沒有其他抗菌藥物可選擇的急性細(xì)菌性鼻竇炎、急性細(xì)菌性慢性支氣管炎急性發(fā)作和非復(fù)雜泌尿系感染的患者”。如果有其他可以替代的抗菌藥物治療，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)給上述感染患者處方全身（口服和靜脈）應(yīng)用的氟喹諾酮類藥物。

FDA對(duì)普通公眾的建議是，鼓勵(lì)患者用藥前閱讀修改后的“患者用藥指導(dǎo)”，在開始氟喹諾酮類藥物治療后，如果出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，立即通知醫(yī)務(wù)人員。這些嚴(yán)重的副作用可能包括不常見的關(guān)節(jié)和肌腱疼痛、肌無力、針刺樣感覺、手腳麻木、意識(shí)混亂和幻覺等。如果之前有過服用抗菌藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的歷史，在開始氟喹諾酮類藥物治療前應(yīng)告知醫(yī)生。

中國患者嚴(yán)重不良反應(yīng)少見

美國批準(zhǔn)上市的氟喹諾酮類藥物包括莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星和吉米沙星。2014年，美國藥店為大約2200萬患者按照處方調(diào)配了某種氟喹諾酮類藥物。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第58期）關(guān)注氟喹諾酮類藥品的嚴(yán)重不良反應(yīng)》記載，目前在中國上市的口服和靜脈應(yīng)用的氟喹諾酮類藥物有諾氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、克林沙星、加替沙星、蘆氟沙星、托氟沙星、那氟沙星、莫西沙星、司氟沙星、吉米沙星等。中國擁有更多的氟喹諾酮類藥物品種，但是總體來說，相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道較少。

《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2015年）》提到，2015年抗感染藥藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，抗生素報(bào)告占65.4%，合成抗菌藥（包括喹諾酮類）報(bào)告只占14.5%。嚴(yán)重報(bào)告中排名前3位的是頭孢菌素類（32.4%）、喹諾酮類（11.5%）和青霉素類（11.3%）。而2014年抗感染藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，抗生素病例報(bào)告占66.0%，合成抗菌藥病例報(bào)告占14.7%，嚴(yán)重報(bào)告中排名前3位的是頭孢菌素類（33.8%）、青霉素類（11.6%）和喹諾酮類（11.4%）。也就是說，無論是2015年還是2014年，氟喹諾酮藥物導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率都低于頭孢菌素，甚至青霉素。換句話說，氟喹諾酮類藥物還是相對(duì)比較安全的。

為什么氟喹諾酮類藥物在中國的嚴(yán)重不良反應(yīng)沒有國外那么嚴(yán)重？究其原因，可能與中國患者服用氟喹諾酮藥物的劑量偏小有關(guān)。比如美國的左氧氟沙星通常給藥劑量是750mg/d，而在中國，500mg/d是比較常見的。當(dāng)然，也可能是中國的不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)不夠健全，導(dǎo)致很多發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)沒有及時(shí)上報(bào)，造成了表面上中國的氟喹諾酮類藥物是相對(duì)安全的。

應(yīng)用時(shí)有四個(gè)注意

氟喹諾酮類藥物屬于嚴(yán)格管制的抗菌藥物，普通老百姓沒有機(jī)會(huì)自主決定是否使用，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，才能更好地保證用藥患者的安全。

美國FDA的多次警告，僅僅是嚴(yán)格限制了適應(yīng)證，即在沒有其他抗菌藥物可以選擇時(shí)，氟喹諾酮類藥物才可以用于治療急性細(xì)菌性鼻竇炎、急性細(xì)菌性慢性支氣管炎急性發(fā)作和非復(fù)雜泌尿系感染。

我們來估算一下這些嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，從1997年11月到2015年5月這17年半里共發(fā)生178例，按照美國2014年藥店為大約2200萬患者提供了氟喹諾酮類藥物來看，這種嚴(yán)重不良反應(yīng)在患者身上的發(fā)生率大約在1/220萬。因此，對(duì)于普通公眾來說，大可不必恐慌。

您在用藥時(shí)記住以下四點(diǎn)就可以啦。一、醫(yī)生處方氟喹諾酮類藥物時(shí)，患者用藥后要避免光線直射，要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，要避免私自合用其他藥物（可能增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn)）。二、在接受氟喹諾酮類藥物治療時(shí)，如果出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，手腳麻木，或有意識(shí)障礙、焦慮和抑郁的感覺，請(qǐng)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，停止使用。三、如果既往應(yīng)用氟喹諾酮類藥物時(shí)出現(xiàn)了過敏，要及時(shí)告訴醫(yī)生。四、患者不能擅自使用家中的氟喹諾酮類藥物（前次治療剩余的藥品），尤其是兒童和老人。

鏈接：FDA的三番五次警告

FDA早在2008年7月就發(fā)布了氟喹諾酮類藥物引起肌腱炎和肌腱斷裂的警告，這也是其第一次要求在說明書中加黑框警告。

2011年2月，F(xiàn)DA要求在黑框中加入“惡化重癥肌無力患者癥狀”內(nèi)容。

2013年，上市后的安全監(jiān)測(cè)報(bào)告綜述提出，外周神經(jīng)炎的副作用可能是不可逆的，這種反應(yīng)可以出現(xiàn)在開始用藥后的數(shù)小時(shí)到數(shù)周內(nèi)。因此在2013年8月，F(xiàn)DA要求黑框警告中加入“可導(dǎo)致不可逆的外周神經(jīng)病變”內(nèi)容。

專家委員會(huì)對(duì)FDA1997年11月到2015年5月之間的不良事件報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)178位美國患者口服氟喹諾酮類藥物治療，最終出現(xiàn)殘疾和永久性損害。74%的受損患者年齡在30歲～59歲之間。其中最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是長(zhǎng)期疼痛。因此，在2015年11月，F(xiàn)DA專家委員會(huì)提出要權(quán)衡氟喹諾酮類藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益。

2016年5月，F(xiàn)DA再次更新了這些安全警告，要求氟喹諾酮類藥物僅限于沒有其他治療選擇的急性細(xì)菌性鼻竇炎、急性細(xì)菌性慢性支氣管炎急性發(fā)作和非復(fù)雜泌尿系感染。（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部主任藥師 劉治軍）