近日公布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》提出，綜合醫(yī)改試點省份率先在城市三級醫(yī)院試點推進日間手術(shù)，不斷擴大日間手術(shù)病種范圍。國家衛(wèi)生計生委也明確提出，2016年要切實為群眾辦好6件實事，其中一項就是推進日間手術(shù)，進一步惠及群眾。從今日起，本報推出系列報道，介紹先行先試醫(yī)院和地區(qū)的探索，并探討推廣日間手術(shù)在實踐中遇到的問題和破解之道。

四川大學華西醫(yī)院是國內(nèi)日間手術(shù)的先行者。從2009年10月開展日間手術(shù)6年多來，該院通過嚴格的標準、規(guī)范的管理和術(shù)后跟蹤，保障患者的安全和康復。

■制定嚴格的保障標準

“2009年啟動日間手術(shù)時，我們設(shè)置了專門的日間手術(shù)中心，有24張床和6個獨立的手術(shù)室。”華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任、中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟副秘書長馬洪升說，當時開展的是疝氣修補術(shù)等小手術(shù)，醫(yī)生、患者也會擔心手術(shù)的質(zhì)量和安全，每個月只有10來位病人會選擇日間手術(shù)。

為了打消大家的顧慮，華西醫(yī)院日間手術(shù)中心制定了一套完整的日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全保障措施，包括醫(yī)生、患者、手術(shù)術(shù)式準入標準，入院前麻醉、出復蘇室、出院等3個評估標準，住院期間、出院后應急預案和出院后隨訪計劃。

馬洪升說，術(shù)式準入核心原則是“成熟一個開展一個”。比如，當醫(yī)院準備將三級手術(shù)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)引入日間手術(shù)時，曾遭到很多醫(yī)護人員反對，爭論焦點在患者嚴重并發(fā)癥的處理上。醫(yī)院組織相關(guān)專家，通過查閱大量文獻并結(jié)合手術(shù)案例，確定該手術(shù)的嚴重并發(fā)癥大都出現(xiàn)在術(shù)后8小時～12小時，即使有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，也是患者在日間病房的住院期間。根據(jù)這一結(jié)論，醫(yī)院最終將該手術(shù)納入日間手術(shù)。

什么樣的患者可以接受日間手術(shù)？哪些醫(yī)生可以做日間手術(shù)？華西醫(yī)院日間手術(shù)中心李志超醫(yī)生舉例說，醫(yī)院要求接受日間手術(shù)的患者或家屬愿意并有能力在家完成護理，術(shù)前麻醉評級為1級～2級，有些疾病還對年齡和體重提出要求。日間手術(shù)的主刀醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，須具有高年資主治醫(yī)師以上職稱，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主刀醫(yī)生，需要在普通病房獨立完成同類手術(shù)150例以上。

華西醫(yī)院規(guī)定，若患者在手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，將通過綠色通道轉(zhuǎn)入?？撇》?，繼續(xù)治療；若出院評估不能達到相應標準，則轉(zhuǎn)入相應病房或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)安排住院?；颊叱鲈汉?，如出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可通過隨訪電話與日間手術(shù)中心隨訪人員聯(lián)系，從綠色通道直接入院，接受治療。

截至2015年，華西醫(yī)院共完成日間手術(shù)17101臺次，占全院擇期手術(shù)的21.72%。

■引入快速康復理念

馬洪升認為，推進日間手術(shù)，必須進行技術(shù)方法和理念的改進。2010年，華西醫(yī)院將快速康復理念引入日間手術(shù)領(lǐng)域，即采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應激。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

馬洪升說，有效的術(shù)前禁食可減少患者麻醉誘導及蘇醒期拔管后反流誤吸的發(fā)生率，進而降低術(shù)后吸入性肺炎發(fā)生的可能?！皞鹘y(tǒng)的術(shù)前禁食時間是12小時，禁飲時間是4小時。根據(jù)文獻報道和實踐，我們將禁食、禁飲時間修正為術(shù)前8小時和2小時，并請患者在術(shù)前飲用碳水化合物飲料或能量合劑等，以減少患者的饑餓感，進而增加對手術(shù)的耐受性，降低術(shù)后不良反應發(fā)生率?！?/p>

快速康復的理念也貫穿于麻醉方法的優(yōu)化之中。馬洪升說，局部麻醉能夠滿足手術(shù)需要的，就盡量不選擇全麻；若必須全麻，則使用起效快、作用時間短的麻醉劑，保證患者快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。探索中，醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)阻滯麻醉可為日間手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛效果，只要回到家里有人照護，患者就可以帶著殘留的感覺或運動阻滯出院。

馬洪升說：“日間手術(shù)中，靜脈注射地塞米松也被越來越多地用于預防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)中，我們還盡量減少輸液，因為過多輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復，有可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間?！?/p>

術(shù)后，醫(yī)療團隊還會引導患者早期恢復正常飲食，早期下床活動，并加強術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，改善患者的焦慮心情。

一項針對該院病人的隨訪調(diào)查顯示，華西醫(yī)院日間手術(shù)病人術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為0.5%，延遲出院率為0.56%。術(shù)后28天發(fā)生并發(fā)癥的比例為3.4%，主要是傷口疼痛或出血，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后再次就診率為2.9%，就診原因主要是傷口疼痛和出血問題；再次住院率為0.5%，原因主要是手術(shù)部位感染或發(fā)熱。

■構(gòu)建延伸服務模式

2011年年底，華西醫(yī)院對當年下半年選擇日間手術(shù)的609名患者進行調(diào)查。結(jié)果顯示，仍有50.4%的患者擔心出院后出現(xiàn)不適不能得到及時處理；對沒有醫(yī)護人員照護下的康復，39.4%和22%的患者表示在醫(yī)學知識方面和心理上準備不足。

2012年3月，華西醫(yī)院開始探索構(gòu)建日間手術(shù)延伸服務模式。據(jù)日間手術(shù)服務中心護士長戴燕介紹，符合出院標準但還需要身體或心理照護的病人，醫(yī)院會將病人資料轉(zhuǎn)回到離其住所最近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)護人員繼續(xù)為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和復診指導等服務。

四川省成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士嚴瀟告訴記者，有3名從華西醫(yī)院轉(zhuǎn)來的日間手術(shù)病人，正在該中心接受定期換藥服務。為了更好地提供服務，她特意考取了傷口造口?？谱o士證書。

望江路社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任助理漆桂友說，自從開始合作后，華西醫(yī)院會定期組織社區(qū)護士開展?？谱o理培訓，讓社區(qū)護士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料的使用，提高了他們的換藥技術(shù)。目前，該社區(qū)已有2名護士考取了傷口造口?？谱o士證。

截至目前，成都市5個主城區(qū)中的3個區(qū)都已與華西醫(yī)院構(gòu)建了日間手術(shù)轉(zhuǎn)診關(guān)系，共涉及39個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，已有500多名病人通過這一延伸服務模式完成了轉(zhuǎn)診。