魯坤／制圖

　　２０１６年１月３日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（下稱《意見》），提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。在２０１６年第一期《求是》雜志上，財(cái)政部長(zhǎng)樓繼偉發(fā)表署名文章提到，建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)保籌資機(jī)制，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌如何推進(jìn)？為何要提高個(gè)人繳費(fèi)比例？退休職工到底是否應(yīng)該續(xù)繳醫(yī)保？這三個(gè)問題成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并軌是關(guān)鍵，統(tǒng)一管理需明確

　　整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，被專家認(rèn)為是醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵。

　　“天津、重慶、廣東、浙江、上海等省市已經(jīng)宣布實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，一些率先試點(diǎn)兩保統(tǒng)籌的縣市也取得了不錯(cuò)的效果，但在缺乏頂層設(shè)計(jì)的前提下，這些地區(qū)并軌的方式和經(jīng)驗(yàn)各有不同，這對(duì)下一步全國(guó)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌也帶來了一些不確定性。”對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授王琬告訴記者。

　　“首先管理權(quán)問題就很棘手，現(xiàn)在中央還沒有統(tǒng)一的說法，在地方醫(yī)保并軌中有些省市把管理權(quán)歸了人社部門，而有些地方把管理權(quán)給了衛(wèi)生部門，甚至有的一個(gè)省里都有歸屬不統(tǒng)一的問題，這樣多頭管理，人員不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌將很難進(jìn)行。”江西衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人告訴記者。

　　戶口在陜西榆林的老馬在西安做汽車配件生意多年，為一次住院醫(yī)保報(bào)銷往返榆林、西安兩地七八次也沒有報(bào)銷成功。“希望兩保盡快合并，而且要提高城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的力度，解決異地就醫(yī)報(bào)銷問題，這樣我們看個(gè)病也不用這么折騰了。”他說。

　　人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡認(rèn)為老馬的期待代表了大多數(shù)民眾：“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌可以減少機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、醫(yī)保信息系統(tǒng)不對(duì)接、業(yè)務(wù)辦理和管理方式不協(xié)調(diào)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平不統(tǒng)一、因１０％左右的重復(fù)參保率而造成的資金浪費(fèi)等問題。”

　　全國(guó)人大代表、老百姓大藥房董事長(zhǎng)謝子龍?jiān)诮邮苡浾卟稍L時(shí)說：“醫(yī)保統(tǒng)籌的問題我關(guān)注了很多年，數(shù)次提交議案。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩者獨(dú)立運(yùn)行，每年在機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)建設(shè)上的重復(fù)投資數(shù)目驚人，一個(gè)縣每年能多出１００多萬元的投入，由此造成的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接不暢，導(dǎo)致流動(dòng)人口重復(fù)參保、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、報(bào)銷不便等問題格外突出。這些問題只有城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌才能解決。”

　　對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授于保榮說：“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌需要解決的根本問題還是醫(yī)療服務(wù)體系的問題。我國(guó)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平差異大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是醫(yī)生還是業(yè)務(wù)技術(shù)水平，都不如大城市大醫(yī)院，老百姓看病不放心。異地就醫(yī)報(bào)銷的復(fù)雜，有行政和財(cái)政隸屬關(guān)系及地方保護(hù)的問題，各自為政和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不平衡使得異地就醫(yī)和報(bào)銷困難，阻礙了醫(yī)保的作用發(fā)揮。”

　　專家介紹，《意見》明確提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。各省市區(qū)要在２０１６年６月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作提出規(guī)劃和部署，確定時(shí)間表和路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策落實(shí)到位。這也給城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌確定了方向和目標(biāo)。

　　提高個(gè)人繳費(fèi)比例，將使醫(yī)保系統(tǒng)更可持續(xù)

　　《意見》首次明確提出，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，要適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，這一改革方向也被有些人認(rèn)為是財(cái)政在醫(yī)保支付中遇到困難的表現(xiàn)，也讓人擔(dān)心提高了個(gè)人繳費(fèi)比例會(huì)否影響到部分參保人的積極性。

　　“近六年來，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)貼的增幅一直高于個(gè)人繳費(fèi)的增幅，從而使人均籌資中財(cái)政補(bǔ)貼的比例越來越大，到去年已超過８０％，去年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是每人３８０元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人１２０元，財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)比達(dá)到空前的４：１。”于保榮說。很多專家都提出應(yīng)該防止醫(yī)保“泛福利化”傾向。

　　“完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制的基本原則，就是要回歸社會(huì)保險(xiǎn)的屬性。”王宗凡說，“現(xiàn)在已經(jīng)有一些地區(qū)出現(xiàn)了報(bào)銷資金收不抵支的現(xiàn)象，而居民收入的增長(zhǎng)，將給醫(yī)保的出資比例調(diào)整提供條件，居民醫(yī)保繳費(fèi)比例財(cái)政和個(gè)人分擔(dān)比的調(diào)整目標(biāo)應(yīng)確定為３：１甚至是２：１，當(dāng)然這需要過渡期，不可能一蹴而就。”

　　有些人可能會(huì)擔(dān)憂，因?yàn)閭€(gè)人出資比例的提高，會(huì)有一些百姓因經(jīng)濟(jì)困難退出醫(yī)保，或在遇上大病時(shí)因病返貧。對(duì)此，于保榮表示，具有社會(huì)保險(xiǎn)功能的醫(yī)保政策并不是“無限兜底”的政策，對(duì)貧困人口，國(guó)家有醫(yī)療救助體系“兜底”。

　　化解職工醫(yī)保缺口，退休人員續(xù)繳引爭(zhēng)議

　　“我們這些退休職工年輕時(shí)還沒有醫(yī)保制度，但我們那時(shí)也都付出過艱辛的勞動(dòng)。”陳金補(bǔ)是鞍鋼的一位退休老職工，他快退休那幾年才開始繳納醫(yī)保，他們不希望國(guó)家要求退休職工繼續(xù)繳費(fèi)。“畢竟我們現(xiàn)在退休工資也不多，但大病小痛都來了，看病不用醫(yī)保不行啊。”

　　“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保自創(chuàng)立以來就采用的是退休人員不繳費(fèi)、在職人員繳費(fèi)養(yǎng)老的籌資模式，這有時(shí)代發(fā)展背景。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)的變遷，社會(huì)撫養(yǎng)壓力的日趨加大，原來的那套做法或許將難以為繼，也并不是一種可持續(xù)性的做法。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬研究員告訴記者。

　　２０１４年全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保已達(dá)２．８億人，其中退休人員７０００多萬人，在職退休比將近３：１，這就表示每三個(gè)在職職工所繳納的醫(yī)保費(fèi)用供養(yǎng)一個(gè)退休老人。老齡化社會(huì)的到來讓這種局面變得更加嚴(yán)重，老年人的醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升，資金支付壓力陡增，醫(yī)保能否應(yīng)對(duì)這種趨勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)嚴(yán)峻。

　　“財(cái)政資金為醫(yī)保基金無限兜底，這種做法在國(guó)際上也罕見。”于保榮教授說，“醫(yī)保基金畢竟是保險(xiǎn)而非純福利，必然要求參保人通過繳費(fèi)來承擔(dān)義務(wù)和享受權(quán)利。如果退休職工不繳費(fèi)，則壓力將全部由在職人群承擔(dān)。即便強(qiáng)令財(cái)政資金承擔(dān)這部分責(zé)任，也不過是增加全民的稅收負(fù)擔(dān)來補(bǔ)充資金缺口，最后還是羊毛出在羊身上。”朱恒鵬說：“退休人員繼續(xù)繳納醫(yī)保是代際轉(zhuǎn)移和代際公平問題，社會(huì)醫(yī)保體系全民共有，相關(guān)政策的調(diào)整應(yīng)經(jīng)過充分的討論和認(rèn)證，要慎重考慮退休人員的實(shí)際承擔(dān)能力。”

　　醫(yī)療體制深入推進(jìn)，醫(yī)保效率才能提高

　　“虛假住院”、“走讀”騙報(bào)銷、提高藥價(jià)、過度醫(yī)療造成醫(yī)保費(fèi)用支出增加……近幾年醫(yī)保面臨的問題，如何在改革中進(jìn)行有效治理？

　　“醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)加重是多方面因素造成的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金常常被套取，醫(yī)保人員監(jiān)守自盜，有的醫(yī)院想方設(shè)法騙保。還有醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管不嚴(yán)，過度醫(yī)療和過度檢查也浪費(fèi)了太多的社會(huì)資源和醫(yī)保資金。因此，想要使醫(yī)保更高效更有保障，就必須從醫(yī)療制度性改革的深化來下手。”朱恒鵬說。

　　“我國(guó)醫(yī)保從覆蓋率、支付比例、社會(huì)效果等在世界上都算是非常好的，但是由于醫(yī)療體制改革還有很多問題需要解決，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的推動(dòng)也受到一定影響。”王琬說，“強(qiáng)化醫(yī)保部門和醫(yī)療部門的博弈，實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的醫(yī)保費(fèi)用控制，提高醫(yī)保的實(shí)際運(yùn)用效率、減少資金浪費(fèi)等，都已經(jīng)到了關(guān)系醫(yī)保體系能否持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，而對(duì)于長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)平衡，還需要更加嚴(yán)格的保險(xiǎn)制度來實(shí)現(xiàn)。”

　　全國(guó)政協(xié)委員、福州市第二醫(yī)院副院長(zhǎng)林邵彬在接受媒體采訪時(shí)表示，應(yīng)盡快出臺(tái)“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法”或者加快修訂社會(huì)保險(xiǎn)法，建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保障體系，按照參保對(duì)象經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療需求設(shè)定不同的精細(xì)化保障層次，并確定與之相適應(yīng)的籌資與待遇水平，以滿足不同經(jīng)濟(jì)水平人群的醫(yī)療保障要求。

　　朱恒鵬則提醒：“改革要有理有據(jù)，在達(dá)成廣泛共識(shí)的基礎(chǔ)上推進(jìn)，同時(shí)在法律的框架內(nèi)進(jìn)行。政府不應(yīng)在法律未作修改的情況下隨意改變基本原則，這樣會(huì)影響到醫(yī)保制度的嚴(yán)肅性和可靠性。”

　　“《意見》還著重強(qiáng)調(diào)了要建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和非理性浪費(fèi)。只有醫(yī)療體制改革和醫(yī)保統(tǒng)籌同步，才能更好地讓百姓受惠于這項(xiàng)制度體系。”于保榮向記者解釋。

　　浙江省人社部門一位工作人員對(duì)記者表示：“《意見》所涉及的內(nèi)容在浙江已經(jīng)基本完成，至于這次提出的提高個(gè)人繳付比例、完成城鄉(xiāng)醫(yī)保的大統(tǒng)籌等問題需要以國(guó)家后續(xù)的政策和文件為準(zhǔn)。當(dāng)然，醫(yī)保的統(tǒng)籌和改革已經(jīng)迫在眉睫，值得期待。”

　　“１９９８年國(guó)家開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，發(fā)揮了社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)性的優(yōu)點(diǎn)，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)保制度也已走到了一個(gè)必須要深化改革的當(dāng)口，注重平衡性和安全性更加重要。”王宗凡說。