10月18日，北京，2000多平方米占地面積、6000多平方米建筑面積和212張床位，坐落于西城區(qū)的廣外老年公寓，是北京市西城區(qū)規(guī)模最大的民營養(yǎng)老院。（資料圖片） CFP供圖

近日，國家衛(wèi)生計生委等8部門共同起草的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》（以下簡稱《意見》）正式公布。這份《意見》提出，到2017年，要初步建立醫(yī)養(yǎng)結合的政策體系、標準規(guī)范和管理制度，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務資質和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構或養(yǎng)老機構。

截至2014年年底，我國60歲以上的老年人口已經達到2.12億，占總人口的15.5%。在選擇如何養(yǎng)老時，除了熟悉的居家或者社區(qū)養(yǎng)老形式，越來越多的老人加入到機構養(yǎng)老的隊伍中去：一方面能夠讓自己享受到更加專業(yè)的服務；一方面也相應地為子女減輕了照料負擔。

但問題是，目前大部分的養(yǎng)老機構只能提供吃飯、睡覺這些基本服務，而老年人年邁體弱，更需要日常的醫(yī)護和方便的就醫(yī)環(huán)境。如何將養(yǎng)老和醫(yī)療順暢連接起來，成為提升養(yǎng)老服務產業(yè)至關重要的一步。

“醫(yī)養(yǎng)結合”的提出，實際上就是鼓勵養(yǎng)老機構將醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務相結合，為入住在養(yǎng)老院里的老人提供更多的醫(yī)療便利。這樣的設想，其實在2013年國務院印發(fā)的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中，就已經明確：要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合”。

《意見》出臺后，中國青年報記者走訪了北京市多家“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構受制于自身場地、資金、人員、審批等方面的條件，推進“醫(yī)養(yǎng)結合”的過程并不輕松。

具備優(yōu)質醫(yī)療資源的養(yǎng)老院太貴

在沒有安裝門框和窗扇的一層娛樂大廳內，年近80歲的張華操控著輪椅上的方向桿，穿梭在養(yǎng)老院一層的娛樂室之間，如果有需求，他還可以“自駕”穿過十幾米的室內走廊，到隔壁的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為自己或者老伴拿藥。

張華現(xiàn)在入住的養(yǎng)老院與他此前居住的不同，他現(xiàn)在生活的北京市恭和苑養(yǎng)老院內有一家功能齊全的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

在這個占地1.3萬平方米的生活社區(qū)里，有南北兩棟大樓供老年人居住。北樓長廊的對面，是其醫(yī)療中心即雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在該樓的北側，還有一輛標有120字樣的救護車“隨時待命”。

兩年前，恭和苑被北京市政府確定為首個“醫(yī)養(yǎng)結合”試點養(yǎng)老機構。事實上，養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，在北京市已經是標配。

去年，北京市民政局會同9個部門聯(lián)合下發(fā)《關于進一步推進本市養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心建設工作的通知》，明確提出本市所有養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心都要具備醫(yī)療條件，構建“醫(yī)養(yǎng)結合”的服務模式。

其中提出，實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”的方式，包括獨立設置、配套設置與協(xié)議合作。配套設置是指采取內設醫(yī)務室、衛(wèi)生所（室）等或引入周邊醫(yī)療機構分支機構等。獨立設置是指有條件的養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心可采取申請獨立設置康復醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等醫(yī)療機構。

張華老人入住的養(yǎng)老機構采取的是配套設置的方式。4層樓的社區(qū)衛(wèi)生服務中心里，有基本診療、康復醫(yī)學科、內外科等各種科室。據(jù)工作人員介紹，不僅養(yǎng)老院老人，附近社區(qū)的住戶也都可以來社區(qū)醫(yī)院看病。

雖然看病就醫(yī)方便，但這家養(yǎng)老院每月租金要比普通養(yǎng)老院高出兩三倍。以一位自理老人為例，最低收費每月是11000元，加上餐費，每月最少需要12650元。

而北京市人社局和統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2014年度北京市職工月平均稅前工資為6463元，有媒體曾按現(xiàn)行社保比例進行扣除計算，實際上，職工個人每月拿到手的可支配收入不足5000元。

與恭和苑養(yǎng)老院相比，北京太陽城銀齡公寓則是一家獨立設置醫(yī)院的養(yǎng)老院?！爱敵踹^來就是因為這里有醫(yī)院”，趙楓說，她搬來昌平小湯山的太陽城銀齡公寓生活，已經有一段時間了，“小區(qū)的正門附近就是太陽城醫(yī)院，看病就診相對方便，而且可以用醫(yī)?？ā?。

太陽城養(yǎng)老院的工作人員告訴中國青年報記者，目前這里其他類型的公寓床位都很緊張，“排隊也未必能排上”，新入住的老人基本推薦前往一棟酒店式風格的公寓，這里的收費也不低。以標準間為例，最低醫(yī)療押金相對應的每月租金為4000元，不含餐費、電話費、空調費及采暖費等，如果需要雇護工的話，按最低標準，每月也要多支出3000元左右。所有開支加一塊，一個月也要“破萬”。

今年6月開始試運營的泰康之家燕園養(yǎng)老社區(qū)也是一家獨立設置醫(yī)院的養(yǎng)老社區(qū)，位置更加偏遠，位于六環(huán)以外。但曾國華夫婦仍然想要入住這里，“燕園不僅有自己的醫(yī)院，還跟周邊兩家三甲醫(yī)院建立了綠色通道，能夠方便住在養(yǎng)老院的老人掛號看病”。本報記者在這家社區(qū)的銷售中心看到，泰康醫(yī)院還邀請了北京海軍總醫(yī)院、北京急救中心、北京安貞醫(yī)院等眾多醫(yī)院的專家定期坐診，個別專家可保證一周內連續(xù)多天在場。

優(yōu)質的醫(yī)療資源也意味著住在這里需要交更高的費用。這家社區(qū)的銷售人士告訴記者，泰康之家燕園二號樓的“溫馨一居室”每月服務費5000元，餐費按實際消費另行支付，但入門的押金費就達85萬元之多。

上述人士坦承，目前他們的養(yǎng)老社區(qū)服務的主要對象是“三高”（高管、高知、高薪）人群。

醫(yī)養(yǎng)結合需要量體裁衣

實際上，“醫(yī)養(yǎng)結合”并不是鼓勵養(yǎng)老院追求“高大上”獨立設置醫(yī)院，更多的是，鼓勵中小養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室。

“對養(yǎng)老院來講，醫(yī)療機構的設置是根據(jù)接收對象而定的，不能搞大而全?！北本┦忻裾指＠幐碧庨L李樹叢告訴中國青年報記者，“醫(yī)養(yǎng)結合”是以養(yǎng)為主來配置醫(yī)。

在李樹叢看來，養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構的時候要根據(jù)自身需要“量體裁衣”。如果是側重臨終關懷的養(yǎng)老機構，配置的醫(yī)療機構要以臨終關懷為重點；如果入住的是生活自理的老人，配置的就是慢病管理機構；如果養(yǎng)老機構非常大，可能會設置一個綜合性的醫(yī)療機構。

“我們鼓勵開展多種形式的‘醫(yī)養(yǎng)結合’，但并不鼓勵把所有的養(yǎng)老院變成醫(yī)院。”李樹叢說，養(yǎng)老院是精細化服務的，根據(jù)服務對象的需求配置相應的醫(yī)療保障能力。

李樹叢說，北京市中低收入老人居多，可以通過內設醫(yī)務室來保證他們的就醫(yī)需求?！袄先送加新。枰洺Ｈ∷?，每天去醫(yī)院不方便，養(yǎng)老機構有醫(yī)務室的話，每天把這些藥進過來就行了”。

11月25日，北京市規(guī)劃委和民政局共同組織編制的《北京市養(yǎng)老服務設施專項規(guī)》正式向社會公布，其中明確提出了“9064”養(yǎng)老發(fā)展目標：即到2020年，90%的老年人在社會化服務的協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6%的老年人通過政府購買社區(qū)服務照顧養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務機構集中養(yǎng)老。

在中國社科院經濟研究所副所長、中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬看來，依靠家庭養(yǎng)老的老人多數(shù)醫(yī)療需求不多。需要社區(qū)及機構支撐的老人，大部分都對醫(yī)療服務有一定要求。“社區(qū)及機構養(yǎng)老，主要針對失能及半失能的老人，醫(yī)療服務的配套就顯得尤為重要”。

朱恒鵬指出，社區(qū)及機構養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)結合”，一方面需要養(yǎng)老機構有醫(yī)療服務能力，滿足老人需求；更重要的是，能進一步獲得醫(yī)保支付的資格，降低老人負擔。他稱，目前長期照護保險還在探討階段，因此，醫(yī)保支付對于老人是很關鍵的經濟支撐。

而眾多的民營養(yǎng)老院、托老所，一方面受困于資金和場地限制，無法做到醫(yī)養(yǎng)深度結合；另一方面，即使其設置了醫(yī)療機構，能否納入醫(yī)保定點醫(yī)院也是個問題。

為了方便中小養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室，去年，北京市民政局等部門聯(lián)合出臺了《關于進一步推進本市養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心建設工作的通知》。

《通知》提到要“建立聯(lián)合審批制度”：區(qū)縣民政局、衛(wèi)生局和人力社保局要成立聯(lián)合指導組，對確定的醫(yī)療合作項目及提出設置醫(yī)療機構申請的養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心，及時到實地給予幫助指導，按照有關政策要求，做好相關醫(yī)療機構審批登記和醫(yī)保定點資質的審批工作。

目前，北京市第21批醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構名單已經發(fā)布，在277家新增醫(yī)保定點醫(yī)療機構中，社區(qū)衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構共有202家，占新增總數(shù)的72.9%。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心6家，社區(qū)衛(wèi)生服務站159家，養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室37家。

“本市已正式確定將養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構實行單獨序列醫(yī)保審批?！北本┦忻裾指本珠L李紅兵之前對媒體表示。這就意味著，養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構獲得了申請醫(yī)保定點的綠色通道。

北京市民政部門表示，對于養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室申請定點，完全不受執(zhí)業(yè)時間長短限制，不受與現(xiàn)有定點醫(yī)療機構距離遠近限制，只要符合條件，均可申請納入醫(yī)保定點范圍。這么做的目的是方便入住在中小養(yǎng)老院的老人，在遇到“小病小災”時，可以直接到養(yǎng)老院內的醫(yī)務室就醫(yī)，并方便老人報銷。

北京師范大學中國公益研究院養(yǎng)老研究中心高級分析員成緋緋告訴記者，中國公益研究院受北京市民政局委托對200多家公辦養(yǎng)老機構逐一走訪，主要從養(yǎng)老機構的設立準入、建設、運營管理、醫(yī)養(yǎng)結合情況等多個方面進行調研，他們發(fā)現(xiàn)：市區(qū)里面的養(yǎng)老機構多數(shù)都是中小規(guī)模，100張床位左右的養(yǎng)老院都是通過內設醫(yī)務室的形式達到醫(yī)養(yǎng)結合目的。而內設醫(yī)務室也有申報流程，同時，達到標準還可以申報醫(yī)保定點。

“截至去年8月，全市400家養(yǎng)老機構中有62家內設醫(yī)務室，其中約半數(shù)納入醫(yī)保定點，而此次又將有37家養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室正式納入醫(yī)保定點?！背删p緋說，中小養(yǎng)老院內設醫(yī)務室今后會成為一種趨勢。

“醫(yī)養(yǎng)結合”具體設置形式，需要根據(jù)養(yǎng)老機構的規(guī)模、老人的需求、周邊醫(yī)療資源而定，不是要非得設置獨立的醫(yī)院，從衛(wèi)生規(guī)劃角度來講，如果周邊醫(yī)療資源很多，也不會允許養(yǎng)老院再去設置獨立的醫(yī)院。

成緋緋在調研時發(fā)現(xiàn)，一些遠郊區(qū)縣的養(yǎng)老機構，相比內設醫(yī)務室，多數(shù)選擇了與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)議合作的形式?！氨旧磉h郊區(qū)縣老年人的規(guī)模就比較小，醫(yī)療需求也沒有那么旺盛，通過協(xié)議合作的形式就可以滿足老年人的基本需求。”

設置獨立醫(yī)院面臨經營壓力 醫(yī)保需要及時跟上

事實上，無論是獨立設置醫(yī)院還是配套設置醫(yī)務室，面臨的都是能否納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構這道門檻。

憑醫(yī)?？ǖ街付ǖ尼t(yī)院就醫(yī)，可以按照相關規(guī)定報銷一定的醫(yī)療費。因此，醫(yī)保定點醫(yī)院往往是老人看病就醫(yī)的首選。對于設置了醫(yī)療機構的養(yǎng)老院來說，醫(yī)療機構能否納入醫(yī)保定點醫(yī)院，是影響其經營好壞的一個重要因素。

中國青年報記者在采訪中獲悉，直到11月23日，恭和苑為老人提供全科服務的社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保才正式下達，在此之前入住的老人不能享有醫(yī)保報銷的便利。

居民通?？蛇x定4個醫(yī)院作為自己的醫(yī)保定點醫(yī)院，其中包括1個必選的社區(qū)醫(yī)院。但因為恭和苑社區(qū)醫(yī)療服務中心現(xiàn)在不具備資質，在對小區(qū)內居民開放的管道暫時也還不夠暢通。

實際上，已具備醫(yī)保定點資格的養(yǎng)老院醫(yī)院，也面臨著經營的壓力。

北京太陽城醫(yī)院成為醫(yī)保定點機構有一段時間了。居住在太陽城內的不少老人多會選擇到這家醫(yī)院就診，因為太陽城銀齡公寓收費較高，住在這里的老人都是具備一定條件的單位退休職工，能夠享受到醫(yī)保報銷。

但也有一些老人擔心這家醫(yī)院的醫(yī)療水平。原因是來自協(xié)作單位安貞醫(yī)院的醫(yī)生并不多，多數(shù)為太陽城醫(yī)院自己聘任的醫(yī)生。

此前，北京太陽城集團董事局主席朱鳳在接受本報記者采訪時說，太陽城醫(yī)院是由太陽城養(yǎng)老公寓收益帶動發(fā)展起來的產業(yè)，自身也需要有一定經營收入。但這家醫(yī)院周圍鮮有其他的居民社區(qū)，來這里就診的主要是住在養(yǎng)老院內的老人。醫(yī)院為了尋求亮點，吸引外界前來就診，在網(wǎng)上多以?？漆t(yī)院來進行宣傳，例如“北京太陽城腎病醫(yī)院”“北京太陽城腦癱醫(yī)院”等。

“醫(yī)養(yǎng)結合”何時打開雙向通道

“醫(yī)養(yǎng)結合”是雙向通道，也就是說，養(yǎng)老機構能夠設置醫(yī)療機構的同時，醫(yī)療機構也可以提供更多的養(yǎng)老服務。

早在2011年，合肥市濱湖醫(yī)院就成為“先行者”。據(jù)媒體報道，濱湖醫(yī)院作為合肥市公立醫(yī)院試點，在無陪護病房中，將老人分為自理型、半自理型、全護理型、臨終關懷型4種，實施個性化生活照顧。

但這樣的嘗試在醫(yī)院當中是鳳毛麟角?！搬t(yī)院轉型辦養(yǎng)老服務積極性不高，衛(wèi)計部門在協(xié)調這個問題。這次國務院轉發(fā)《意見》以后，下一步可能會有一個推動?！崩顦鋮哺嬖V記者。

在成緋緋看來，醫(yī)療機構提供的是醫(yī)療服務，養(yǎng)老院提供的是日常照料，醫(yī)療機構從事養(yǎng)老服務有很大優(yōu)勢，但是從事養(yǎng)老院需要轉變經營管理的思路，醫(yī)院在養(yǎng)老服務的專業(yè)性方面也需要提高。

在調研中，成緋緋發(fā)現(xiàn)，北京市醫(yī)療機構主動嘗試醫(yī)養(yǎng)結合的案例還很少。

她印象中，北京市西城區(qū)銀鈴老年公寓是一家由首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院具體運營管理的養(yǎng)老機構。因此居住在這家養(yǎng)老院的老人能夠享受到復興醫(yī)院的醫(yī)療資源。例如，養(yǎng)老院內的醫(yī)療功能站，由全科醫(yī)生提供24小時全程服務，為每位入住的老人建立健康檔案，醫(yī)生每天上午根據(jù)老人的身體情況進行巡查。

北京市房山區(qū)同濟東方養(yǎng)老中心也是一家由醫(yī)院主導的養(yǎng)老機構。據(jù)該養(yǎng)老機構人士介紹，這里是北京市唯一一家由二級甲等醫(yī)院開辦的養(yǎng)老中心，由北京同濟東方中西醫(yī)結合醫(yī)院作為醫(yī)療支持，將醫(yī)療、養(yǎng)老、康復、護理資源整合在一起。本報記者發(fā)現(xiàn)，該養(yǎng)老中心與二級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院在一個院子里。如果老人在本院就醫(yī)的話，普通號免費，有醫(yī)保的還可以享受報銷。

朱恒鵬告訴記者，目前公立醫(yī)院本身也承擔著慢病管理和康復護理的業(yè)務。盡管專業(yè)程度還有待加強，花費也比較高，但他們不愿意把業(yè)務分出去，也沒有和外界建立很好的市場合作關系。

醫(yī)院嘗試醫(yī)養(yǎng)結合進展緩慢的真正原因在于，“三甲醫(yī)院本身的需求就很旺盛，放棄醫(yī)療市場去做養(yǎng)老不太現(xiàn)實?！背删p緋說。

此外，養(yǎng)老院內設的醫(yī)療機構在利潤來源以及人員上升通道方面不如醫(yī)院，也是阻礙醫(yī)療人員流向養(yǎng)老機構的障礙。

“醫(yī)院體系完善，醫(yī)生和護士的晉升渠道非常明確，薪資待遇在市場上有明確價格，但是在醫(yī)養(yǎng)結合的機構里面沒有跟醫(yī)院一樣完備的升遷制度和空間。”成緋緋說，“拿高薪去聘請醫(yī)生和護士只能滿足一時之需?！?/p>

在11月25日公布的《北京市養(yǎng)老服務設施專項規(guī)劃》中，也曾提到，現(xiàn)在的問題是養(yǎng)老機構本身達不到醫(yī)療設置標準。主要體現(xiàn)在建設標準不完備和準入標準不完備。

例如，“護養(yǎng)型養(yǎng)老床位不足，設施建設缺乏對老年人健康狀況和自理能力的適應性；醫(yī)療服務水平較差，部分機構養(yǎng)老設施未配建醫(yī)務室或醫(yī)務室不達標，大部分不具有醫(yī)保定點資質”。

在準入標準方面，“缺乏有效的行業(yè)準入及退出標準，行業(yè)規(guī)范與監(jiān)管相對薄弱；服務崗位專業(yè)標準和操作規(guī)范不完善，專業(yè)機構護理人員及家政服務人員匱乏”。

對此，成緋緋建議，當前養(yǎng)老服務產業(yè)，應當建立以職業(yè)教育為主體，學歷教育和職業(yè)培訓并重的養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)體系，出臺鼓勵政策讓更多的人選擇從事養(yǎng)老服務業(yè)。

在她看來，養(yǎng)老產業(yè)要先完善，才會吸引更多的醫(yī)療資源進入養(yǎng)老產業(yè)。

“醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的深度融合，并不只是醫(yī)療機構加上養(yǎng)老機構這樣的‘1+1’的方式?！崩顦鋮哺嬖V記者，打破機構之間的服務界限還需要整個社會服務體系的健全、公共服務設施的完善，這樣才能最終達到“醫(yī)養(yǎng)結合”的效果。

（文中受訪老人均為化名）