幾年前，一位老年女性患者來(lái)看皮膚腫瘤專家門診，我參與了會(huì)診。最初我并未發(fā)現(xiàn)她的皮膚有什么問(wèn)題，反倒是她精致的妝容和一臉焦慮讓我印象深刻。通過(guò)詢問(wèn)病史我了解到，大概1年前，她一側(cè)下眼瞼出現(xiàn)了一個(gè)黑色皮疹，并逐漸增大。出于對(duì)自身容貌的關(guān)注，她注意到了這個(gè)皮疹。來(lái)就診時(shí)那個(gè)黑點(diǎn)雖然只有2~3毫米，可她已經(jīng)輾轉(zhuǎn)到過(guò)北京多家醫(yī)院皮膚科，專家都認(rèn)為皮損太小，病程太短，良性可能性大，鑒于部位特殊，建議她觀察就好。

但是，這個(gè)黑點(diǎn)總是讓她惴惴不安。對(duì)自身形象的在意和性格上的細(xì)致，令她十分糾結(jié)——如果皮損是良性的，貿(mào)然手術(shù)就太不值得了；但如果是惡性的，就這樣觀察等待著，情況只會(huì)越來(lái)越糟，將來(lái)再做手術(shù)對(duì)健康和美觀的影響更大，甚至可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。看得出來(lái)，患者極其渴望得到準(zhǔn)確、早期且無(wú)創(chuàng)的診斷建議。這對(duì)于我們皮膚科醫(yī)生來(lái)講確實(shí)很難，像這樣皮損太小、形態(tài)不典型的情況，一般我們只能通過(guò)病史綜合推測(cè)可能是什么診斷。

基于長(zhǎng)期對(duì)皮膚癌篩查的經(jīng)驗(yàn)積累，我覺(jué)得這個(gè)皮損有可能是基底細(xì)胞癌，但最終確診還需要病理結(jié)果。鑒于外院一些專家已經(jīng)考慮為良性，如果我的意見(jiàn)不同，認(rèn)為是惡性，讓患者做手術(shù)，一旦最終病理結(jié)果是良性，這對(duì)患者的外觀和心理上都會(huì)造成影響。

因此，我也備感壓力。我給她做了皮膚鏡檢查，試圖通過(guò)這項(xiàng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)一些額外的臨床信息。在鏡下并未見(jiàn)到基底細(xì)胞癌典型的皮膚鏡特征，但通過(guò)反復(fù)分析比較，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)皮損與其他一些良性色素性的損害相比，顏色和血管形態(tài)都有特殊性，再結(jié)合患者的臨床和病史，我更加傾向于這就是一個(gè)惡性皮損，基底細(xì)胞癌可能性大。

那時(shí)候我才剛晉升主治醫(yī)師不久，患者在別的醫(yī)院也做過(guò)皮膚鏡檢查，無(wú)人考慮惡性，因此我的信心很不足。但我覺(jué)得還是應(yīng)該把我的考慮跟患者充分溝通，于是建議她盡早手術(shù)并做病理檢查。

患者認(rèn)為我的專業(yè)態(tài)度令她信任，決定接受手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)，這確實(shí)是一個(gè)基底細(xì)胞癌，由于發(fā)現(xiàn)得早，手術(shù)既可以達(dá)到治愈，又有良好的美容效果。術(shù)后患者非常感激，感謝我們能幫她做出人生中的這一重要抉擇。

還有一個(gè)病例也讓我印象深刻。

患者是一位40歲的女性，她因左側(cè)額頭一顆“小黑痣”就診。這個(gè)“小黑痣”大概有8年時(shí)間了，就醫(yī)主要是因?yàn)榻湛吹竭^(guò)一些皮膚癌的報(bào)道，她擔(dān)心這個(gè)“黑痣”有問(wèn)題。由于這顆“黑痣”只有2-3毫米大小，平時(shí)也無(wú)增大變化的過(guò)程和任何不適，我們門診首診的醫(yī)生初步診斷“色素痣”，鑒于患者篩查皮膚癌，故給其開(kāi)具了皮膚鏡檢查。當(dāng)找到我給患者分析其皮膚圖像時(shí)，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)皮損皮膚鏡圖像與一般色素痣不同，皮膚鏡下確實(shí)考慮基底細(xì)胞癌，建議其手術(shù)切除并行組織病理檢查，隨后病理證實(shí)為基底細(xì)胞癌。

患者術(shù)后復(fù)診時(shí)，她左側(cè)顳部的一個(gè)“小黑點(diǎn)”引起了我的注意，這個(gè)“小黑點(diǎn)”是在剛切除的基底細(xì)胞癌旁邊，非常小，只有1-2毫米，這顆皮損具體病史多久她自己并不清楚，也未在意，我想患者是一位年輕女性，32歲的年紀(jì)就發(fā)生基底細(xì)胞癌確實(shí)很少見(jiàn)，更何況長(zhǎng)兩處，因?yàn)榛准?xì)胞癌等皮膚癌主要發(fā)生于中老年人，且多單發(fā)，因此帶著疑問(wèn)我仔細(xì)追問(wèn)患者既往史，特別問(wèn)她有沒(méi)有過(guò)多的日光暴露或是放射線的接觸史，最后她回憶起在出生不久曾因額面部的血管瘤，做過(guò)一種“電烤”治療，具體不詳，也是聽(tīng)她母親回憶說(shuō)起過(guò)。

了解到這些信息，我高度懷疑患者顳部的這小黑點(diǎn)也是基底細(xì)胞癌，隨后給患者也完善了皮膚鏡檢查，但這例皮損確實(shí)太小，皮膚鏡下信息也不夠，但綜合分析患者臨床資料，考慮可能是由于她局部皮膚有過(guò)放射線接觸史，這種皮膚背景有可能使年輕人就發(fā)生皮膚癌，甚至多發(fā)。因此建議患者還是繼續(xù)手術(shù)，最終病理也得到確診。由于早期診斷、及時(shí)治療，這例患者也達(dá)到治愈且良好的美容效果。

這些臨床經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到，醫(yī)生面對(duì)的不單單是疾病本身，還要考慮到患者是有思想和情感的個(gè)體。在進(jìn)行疾病診斷時(shí)，不光要全面了解眼前的資料，還要挖掘潛在的信息，多維度立體化的診斷才能準(zhǔn)確率高，才能幫到患者。而作為醫(yī)生，我們必須時(shí)刻秉持高度的責(zé)任感和耐心、細(xì)致，因?yàn)橛袝r(shí)候，我們的一個(gè)臨床決策很可能會(huì)影響患者一生。與此同時(shí)，身為醫(yī)生，更需要不斷努力，學(xué)習(xí)最新的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，這樣才能幫患者少走彎路。

（李薇薇系北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師）