銀保監(jiān)會發(fā)文規(guī)范健康險業(yè)務(wù)——

短期健康保險不得保證續(xù)保

本報(bào)記者 于泳 李晨陽

近年來，健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展快速，年均增速超過30%，受到社會各界廣泛關(guān)注。短期健康險在快速發(fā)展的同時，也面臨一些突出問題。一是部分產(chǎn)品缺乏定價基礎(chǔ)，保額虛高；二是部分公司銷售行為不規(guī)范，把短期健康險當(dāng)作長期健康險銷售，一旦賠付率超過預(yù)期就停售產(chǎn)品，嚴(yán)重侵害了消費(fèi)者利益；三是核保理賠不規(guī)范；四是無序競爭，不利于全社會形成正確的健康保險消費(fèi)觀念。近日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》(簡稱《通知》)，就短期健康險存在的保額虛高、銷售核保不規(guī)范及無序競爭等問題進(jìn)行規(guī)范。

《通知》所規(guī)范的短期健康保險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。團(tuán)體保險業(yè)務(wù)除外。銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《通知》以問題為導(dǎo)向，聚焦行業(yè)短期健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展存在的突出問題，采取有針對性的監(jiān)管措施，補(bǔ)齊監(jiān)管制度短板，向行業(yè)明確傳達(dá)了短期健康保險業(yè)務(wù)規(guī)范經(jīng)營的信號，為行業(yè)健康保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供了制度保障。

“保證續(xù)保”擦邊球不能打了

記者在采訪中了解到，不少互聯(lián)網(wǎng)熱銷的短期醫(yī)療險使用“可續(xù)保至80歲”“可續(xù)保至終身”等宣傳語。《通知》提出，嚴(yán)禁保險公司通過異化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，“短險長做”誤導(dǎo)消費(fèi)者。明確短期健康保險不得保證續(xù)保，不得使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

互聯(lián)網(wǎng)保險專家、保險經(jīng)紀(jì)人張大帥在接受經(jīng)濟(jì)日報(bào)記者采訪時表示，短期健康保險產(chǎn)品的保險期間一般是1年及以下，且不保證續(xù)保。保險期間超過1年的，或包含保證續(xù)保責(zé)任的健康險，屬于長期健康保險。同時，對于費(fèi)用補(bǔ)償型的健康保險產(chǎn)品來講，其責(zé)任遵循損失補(bǔ)償原則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能重復(fù)理賠，不建議消費(fèi)者重復(fù)購買同類產(chǎn)品。

清華大學(xué)國家金融研究院中國保險和養(yǎng)老研究中心主任魏晨陽認(rèn)為，《通知》的問題導(dǎo)向和解決問題導(dǎo)向很強(qiáng)，針對短期健康險在銷售、理賠等環(huán)節(jié)的不規(guī)范行為加以規(guī)范。例如，不允許在“保證續(xù)保”上打擦邊球，與長期醫(yī)療保險區(qū)分開來。雖然，商業(yè)醫(yī)療保險提供保證續(xù)保有利于保護(hù)客戶利益，是各國政府監(jiān)管部門引導(dǎo)的方向，但在目前我國財(cái)險公司只能經(jīng)營1年期及以下短期健康險的情況下，單純?yōu)楫a(chǎn)品好賣，推“保證續(xù)保”不利于市場健康發(fā)展。2019年修訂的《健康保險管理辦法》賦予保險公司調(diào)整費(fèi)率的權(quán)利，鼓勵長期醫(yī)療險發(fā)展。這說明在產(chǎn)品和市場發(fā)展上，政策監(jiān)管層考慮到了長期醫(yī)療險這一趨勢，但肯定不能以短期險保證續(xù)保的形式存在。

劍指理賠少費(fèi)率高頑疾

去年12月，中國銀保監(jiān)會副主席黃洪在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上提出，短期健康險雖然保額很高，但實(shí)際上能夠理賠支付的金額比較少，而且存在無序競爭、打價格戰(zhàn)的問題。對此，《通知》明確要求保險公司產(chǎn)品定價應(yīng)當(dāng)具備定價基礎(chǔ)，不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。同時，要求保險機(jī)構(gòu)定期在公司官網(wǎng)披露短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，接受社會各界和保險消費(fèi)者監(jiān)督。清華大學(xué)國家金融研究院中國保險和養(yǎng)老研究中心研究員朱俊生認(rèn)為，目前行業(yè)短期健康險存在“車險化”趨向，即賠付率不高、費(fèi)用率很高，用于消費(fèi)者的保障成本部分占比低，這與國際經(jīng)驗(yàn)中賠付率高、費(fèi)用率低的綜合成本結(jié)構(gòu)是背道而馳的。

此外，《通知》嚴(yán)禁保險公司核保“空心化”、理賠“核保化”，侵害保險消費(fèi)者利益。要求保險公司規(guī)范設(shè)定健康告知信息，健康告知信息的設(shè)定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學(xué)常識等情形。多位業(yè)內(nèi)人士向記者表示，這些監(jiān)管要求非常有針對性。此前，部分健康險產(chǎn)品出現(xiàn)投保時過于寬松、理賠時過于嚴(yán)格的情況。這會導(dǎo)致部分短期健康險產(chǎn)品的拒賠率上升，投訴增多，進(jìn)而影響行業(yè)整體發(fā)展。

產(chǎn)品權(quán)益義務(wù)需重點(diǎn)提示

在產(chǎn)品組合銷售和停售方面，《通知》強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁保險公司將產(chǎn)品組合銷售異化為捆綁強(qiáng)制搭售，限制消費(fèi)者購買產(chǎn)品和服務(wù)的權(quán)利，侵害保險消費(fèi)者利益。嚴(yán)禁保險公司通過隨意停售保險產(chǎn)品，彌補(bǔ)其因激進(jìn)經(jīng)營造成的損失，侵害保險消費(fèi)者利益。要求保險公司通過公司官網(wǎng)和即時通信等方式，公開披露產(chǎn)品的具體停售原因、停售時間以及后續(xù)服務(wù)措施等信息。

值得注意的是，《通知》提出建立短期健康保險投保提示制度，要求保險公司銷售短期健康保險產(chǎn)品時，應(yīng)當(dāng)向投保人提供投保須知書，并重點(diǎn)提示保險消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)關(guān)注的產(chǎn)品重要權(quán)利和義務(wù)，防止銷售人員因誤導(dǎo)行為，導(dǎo)致消費(fèi)者自身利益受損。同時明確規(guī)定最低現(xiàn)金價值計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，且《通知》印發(fā)前保險公司已經(jīng)審批或備案的短期健康保險產(chǎn)品，不符合本《通知》要求的，應(yīng)于2021年5月1日前停止銷售。

銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《通知》的印發(fā)將有利于引導(dǎo)短期健康保險業(yè)務(wù)規(guī)范發(fā)展，有利于保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，有利于維護(hù)市場公平合理的競爭秩序。下一步，銀保監(jiān)會將不斷完善監(jiān)管規(guī)則體系，壓實(shí)保險公司經(jīng)營管理主體責(zé)任，督促保險機(jī)構(gòu)規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)營行為，提升經(jīng)營管理水平，切實(shí)保護(hù)保險消費(fèi)者的合法權(quán)益，更好滿足人民群眾健康保障需求。魏晨陽認(rèn)為，未來將呈現(xiàn)短期健康險和長期健康險共贏發(fā)展的格局。短期健康險具有產(chǎn)品設(shè)計(jì)靈活、杠桿率高、沒有續(xù)保壓力等特點(diǎn)，而長期健康險則具有提供費(fèi)率可調(diào)整的長期保障、與健康管理能更好結(jié)合等特點(diǎn)，能適應(yīng)不同消費(fèi)者的多元化需求。