某些醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療，甚至造假騙保，使得醫(yī)療保障基金出現(xiàn)極大浪費

——守護好老百姓的“救命錢” 須多部門綜合執(zhí)法

【聊健康】

醫(yī)療保障基金是老百姓的看病錢，也是“救命錢”，然而，有些醫(yī)院存在過度醫(yī)療等現(xiàn)象，嚴(yán)重浪費了醫(yī)?；?。更有甚者，某些醫(yī)療機構(gòu)竟然聯(lián)合醫(yī)護人員大肆造假，套取醫(yī)保。只要拿著醫(yī)保卡，就可以任意檢查、開藥甚至住院，長此以往，使得部分地區(qū)醫(yī)?；稹按┑住?，不僅嚴(yán)重?fù)p害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應(yīng)有的保障。

黨的十九屆五中全會提出了“多層次社會保障體系更加健全，衛(wèi)生健康體系更加完善”和“國家治理效能得到新提升”的目標(biāo)。為了實現(xiàn)這些目標(biāo)，我國醫(yī)療保障部門及相關(guān)部門需要管好和用好醫(yī)?；穑_保我國醫(yī)?；鸬陌踩⒋龠M其有效使用。

不可否認(rèn)，在醫(yī)保基金的使用過程中，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、民政、財政、審計、公安等多個執(zhí)法部門均依法享有一定的監(jiān)督管理權(quán)。在以往的執(zhí)法實踐中，這些部門多以各自方式來進行監(jiān)管執(zhí)法，相互間未能協(xié)調(diào)一致，這就會導(dǎo)致多頭、多層執(zhí)法、重復(fù)執(zhí)法和其他執(zhí)法矛盾問題。這些問題不僅增加了被監(jiān)管的醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)，不利于我國整體營商環(huán)境的優(yōu)化，而且還影響醫(yī)療保障領(lǐng)域執(zhí)法的公平和效率目標(biāo)，難以用有限的執(zhí)法資源高效地實現(xiàn)法治實施的目標(biāo)。從另一角度看，公共衛(wèi)生基金、民政醫(yī)療救助基金、醫(yī)療保障基金都是人民群眾的“救命錢”，通過綜合執(zhí)法手段保障上述基金的安全和有效使用，既是重大民生問題，更是重大的政治任務(wù)。

為何醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管需要多部門綜合執(zhí)法

當(dāng)前，我國已在城市管理、市場監(jiān)管、生態(tài)環(huán)境保護、交通運輸、農(nóng)業(yè)、文化市場管理多個領(lǐng)域?qū)嵤┚C合行政執(zhí)法改革，打破條塊分割，打通準(zhǔn)入、生產(chǎn)、流通、消費等監(jiān)管環(huán)節(jié)，建立健全多部門、跨區(qū)域執(zhí)法聯(lián)動響應(yīng)和協(xié)作機制。這些領(lǐng)域多部門綜合執(zhí)法改革的一個重要原因，是為了解決多頭執(zhí)法、多層執(zhí)法和重復(fù)執(zhí)法和執(zhí)法擾民的問題。除了上述原因外，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障基金使用過程亟須多部門綜合執(zhí)法還有以下三項具體原因：

一是醫(yī)療保障基金支付使用所基于的醫(yī)藥服務(wù)的價格和質(zhì)量兩大因素相互關(guān)聯(lián)和影響，卻分屬于多個不同監(jiān)管部門的執(zhí)法職能，單一部門執(zhí)法難以實現(xiàn)醫(yī)療保障基金安全和有效使用的目標(biāo)。上述醫(yī)藥服務(wù)中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管部門是衛(wèi)生健康行政部門，藥品質(zhì)量的監(jiān)管是市場監(jiān)督管理部門，而醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格的監(jiān)督管理部門卻歸屬于國家價格主管部門和醫(yī)療保障行政部門。醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)在判斷是否應(yīng)對一項醫(yī)療服務(wù)進行基金支付時，必須確保該項服務(wù)質(zhì)量已達到法定要求，而判斷是否達到該法定質(zhì)量要求和相應(yīng)執(zhí)法往往屬于衛(wèi)生健康行政部門和市場監(jiān)督管理部門的職能。這可從一方面說明醫(yī)療保障基金使用過程亟須多部門綜合執(zhí)法。

二是對違反醫(yī)療保障基金監(jiān)管規(guī)定的行為，可以依法采用協(xié)議管理違約追責(zé)機制、行政處罰機制以及刑事處罰機制三種不同執(zhí)法手段，需要對這三種由不同部門或機構(gòu)運行的執(zhí)法機制協(xié)調(diào)使用，從而以最少的社會成本實現(xiàn)最大程度的法律遵守。協(xié)議管理違約追責(zé)機制主要由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)運行，向違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)追究違約責(zé)任。而行政處罰機制和刑事處罰機制分別由醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)發(fā)起，主要根據(jù)具體違法行為是否已構(gòu)成犯罪而選擇適用；對構(gòu)成犯罪的行為應(yīng)適用刑事處罰機制。不同于行政處罰機制，協(xié)議管理違約追責(zé)機制的目標(biāo)主要在于補償性，即快速挽回基金損失。協(xié)議管理違約追責(zé)機制沒有或較少程序要求或控制的特點導(dǎo)致其運行成本較低，也有利于通過該機制損失快速挽回基金損失。但其較少程序控制的特點，也可能導(dǎo)致通過協(xié)議管理違約追責(zé)機制做出的違約追責(zé)決定的錯誤率可能相對較高。對于影響廣大參保人獲得及時醫(yī)藥服務(wù)的權(quán)益、影響定點醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)師人格權(quán)的不利處分，應(yīng)交由醫(yī)療保障行政部門等部門通過相應(yīng)行政處罰程序控制做出決定。此外，使用刑事處罰機制較行政處罰機制需要更多程序控制和付出更多的運行成本，故在理論上，刑事處罰機制應(yīng)在行政處罰機制無法對違法行為人產(chǎn)生足夠震懾時才使用。

三是大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的非營利性和國有性質(zhì)，導(dǎo)致一些行之有效的發(fā)票管理等財務(wù)管理制度在醫(yī)療保障基金使用中無須遵守或沒有得到嚴(yán)格遵守，如財政、審計等相關(guān)主管部門能進行監(jiān)管，確保這些財務(wù)制度或替代性制度得到遵守，將有助于醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以更小的成本，對醫(yī)療保障基金的使用進行有效監(jiān)管。然而，從實踐中發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)制度監(jiān)管經(jīng)常是缺位的。許多醫(yī)療機構(gòu)年度的合規(guī)性審計報告，基本上是走過場，沒有相關(guān)的審核單位，一些醫(yī)療機構(gòu)甚至不知道這些審計報告應(yīng)當(dāng)提交給哪個部門。還有一些醫(yī)藥機構(gòu)通過長期往來賬掛賬、現(xiàn)金支付、白條入賬等方式，將單位的資金轉(zhuǎn)移到其他關(guān)聯(lián)單位，甚至據(jù)為己有，這將直接導(dǎo)致原應(yīng)屬于公共衛(wèi)生基金的資金流失，影響了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平的提升。另外，上述非法占有的便利性，又成為欺詐騙保的一個重要誘因。由此可見，財政、審計、民政部門、衛(wèi)生健康部門、中醫(yī)藥部門和醫(yī)療保障部門在履行監(jiān)管職責(zé)時，對相關(guān)的財務(wù)賬冊資料進行檢查并相互通報相關(guān)情況，不僅能使各部門的執(zhí)法檢查更加高效，而且能有效地促進更多的醫(yī)療機構(gòu)遵守相關(guān)法律。

多部門綜合執(zhí)法的具體做法

綜合執(zhí)法可以減少執(zhí)法檢查給合法企業(yè)所帶來的成本和負(fù)擔(dān)，還可以提高執(zhí)法效率，以最小的社會成本提高相關(guān)法律的遵守程度。理論上，綜合執(zhí)法可以采用以下兩種方法：

一種是將符合合并條件的大多數(shù)執(zhí)法機構(gòu)的職能，合并在一個單一機構(gòu)內(nèi)，可保持一個單一機構(gòu)的內(nèi)部各專門部門，但整體上歸于該單一機構(gòu)的統(tǒng)一管理，簡稱為“合并”方法。前述的合并條件可表述為“如多個執(zhí)法機構(gòu)的職能是為了應(yīng)對同一種風(fēng)險，則可合并成一個執(zhí)法機構(gòu)”。實踐中，可以按此條來進行機構(gòu)整合和職能配置。

另一種是在保持各個執(zhí)法部門獨立性的前提下，設(shè)立一個協(xié)調(diào)委員會或其他協(xié)調(diào)機構(gòu)來協(xié)調(diào)執(zhí)法，即“協(xié)調(diào)”方法。由于醫(yī)療保障基金監(jiān)管涉及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、民政、財政、審計、公安等多個行政執(zhí)法部門，這些部門的職能并非只為了應(yīng)對同一種風(fēng)險，因而不宜將這些部門合并成一個執(zhí)法機構(gòu)。故對醫(yī)療保障基金的使用進行監(jiān)管應(yīng)采用協(xié)調(diào)方法，即每個執(zhí)法機構(gòu)通過協(xié)調(diào)機構(gòu)和相關(guān)協(xié)調(diào)機制和其他執(zhí)法機構(gòu)討論、協(xié)調(diào)執(zhí)法安排和分享執(zhí)法信息，無須機構(gòu)合并重組。采用協(xié)調(diào)方法，通常在每個相應(yīng)監(jiān)管領(lǐng)域安排一個“牽頭協(xié)調(diào)機構(gòu)”。該機構(gòu)可以向其他機構(gòu)通報其實地檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，也可從其他機構(gòu)獲得相應(yīng)信息。通過這種“互為耳目”的方法，可提高違法行為被發(fā)現(xiàn)概率和改善執(zhí)法檢查效果。此外，在檢查那些技術(shù)不太復(fù)雜且違法行為造成社會損失有限的微型、中小型企業(yè)或機構(gòu)時，可讓一線檢查人員接受專門培訓(xùn)，并承擔(dān)更廣泛的若干不同監(jiān)管領(lǐng)域的執(zhí)法檢查任務(wù)；一旦他們發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，他們可以要求在不同監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)工作的更專業(yè)的檢查人員進行檢查。這些一線檢查人員實際上是多個機構(gòu)的“耳目”，他們的檢查在一定程度上可以較低成本替代一些更專業(yè)的檢查人員。

為了更好地使用上述協(xié)調(diào)方法，各個監(jiān)管部門應(yīng)建立一個統(tǒng)一的執(zhí)法信息系統(tǒng)，或以其他方式將現(xiàn)有的執(zhí)法信息系統(tǒng)強有力地連接起來；任一執(zhí)法檢查機構(gòu)可以系統(tǒng)地與其他執(zhí)法機關(guān)共享所有的相關(guān)數(shù)據(jù)，并在可能的情況下共享檢查執(zhí)法計劃和預(yù)案。

已有證據(jù)表明，被監(jiān)管的企業(yè)或機構(gòu)在一個監(jiān)管領(lǐng)域的違法行為，經(jīng)常預(yù)示其在另一個監(jiān)管領(lǐng)域也可能存在違法行為，因而，共享信息極為重要。在對醫(yī)療保障基金的使用進行監(jiān)管時，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，進而建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享執(zhí)法數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。

此外，各執(zhí)法部門還應(yīng)依法在具體的執(zhí)法檢查和處罰方面進行協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制。

（作者：張卿，系中國政法大學(xué)教授）

延伸閱讀

當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域違規(guī)違法情況

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2019年，各級醫(yī)保局對兩定醫(yī)藥機構(gòu)進行“雙隨機”檢查，查處違法違規(guī)金額115億元。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要存在以下問題：

一是欺詐騙保行為嚴(yán)重。

表現(xiàn)為虛假列支醫(yī)療項目，違規(guī)、串換、超標(biāo)準(zhǔn)收費，組套、分解、重復(fù)收費，降低標(biāo)準(zhǔn)、虛假住院等違法行為。如某民營醫(yī)院虛記醫(yī)療費用涉及480351.40元，其中虛計超聲檢查“彩色一次成像（波拉）照片”費用涉及7858人次78580.00元等；人民醫(yī)院虛記醫(yī)療費用涉及752276.67元，其中“靜脈留置針”超醫(yī)保限價涉及17751人次，費用635803.67元；還有串換診療項目收費1275316.72元，其中將普通“血壓檢測”串換為“動態(tài)血壓監(jiān)測”，涉及13417人次，金額651876.00元；無臨床癥狀依據(jù)進行含“尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量流式細(xì)胞計數(shù)法”“組套”檢驗，涉及19551人次金額288953.00元等等。

二是醫(yī)藥機構(gòu)管理違反衛(wèi)健政策現(xiàn)象普遍。

很多醫(yī)院都未能遵守衛(wèi)生政策規(guī)定設(shè)置床位、設(shè)備、科室，上崗醫(yī)師無相關(guān)資質(zhì)，進銷存管理混亂等。如區(qū)中醫(yī)院在無康復(fù)技師情況下開展康復(fù)診療項目，涉及26787人次376340.00元。在無“CT”技師情況下開展CT操作涉及15582人次1399150.00元；區(qū)人民醫(yī)院的磁共振掃描大型醫(yī)用設(shè)備操作人員無資質(zhì)，核磁檢查涉及5254人次2923992.0元。該院醫(yī)護比未達標(biāo)，醫(yī)生缺少46人，護士缺少134人；某民營醫(yī)院有557張床位和血液透析機20臺，而《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)該院300張床位和血液透析機17臺；藥品、耗材等庫存的管理普遍未遵守相關(guān)規(guī)范，隨貨同行單據(jù)未加蓋“出庫專用章”，存在白條頂庫現(xiàn)象，門診藥房存在部分藥品有供貨商欠條、破損藥品，采購入庫中的驗收記錄無驗收人，高值耗材、介入耗材、化學(xué)試劑無庫存。

三是醫(yī)藥機構(gòu)資金流失情況嚴(yán)重。

總體來看，被檢查醫(yī)院普遍存在財務(wù)不規(guī)范，現(xiàn)金支付，白條入賬，大額資金長期掛往來賬等現(xiàn)象，還有的民營醫(yī)院存在當(dāng)天收入直接轉(zhuǎn)入投資人賬戶，用醫(yī)院的營業(yè)收入購買投資人開發(fā)的房地產(chǎn)等等現(xiàn)象。如某民營醫(yī)院一組五張記賬憑證無簽字“提現(xiàn)”“白條”，共計金額1716萬元。該醫(yī)院有一筆應(yīng)付賬款（某藥企）5000余萬元長期掛賬。該醫(yī)院還開設(shè)了“金卡”業(yè)務(wù)，承諾金卡會員享受免自費項目，金卡收入500萬元直接存入院領(lǐng)導(dǎo)家屬的個人賬戶；區(qū)人民醫(yī)院接受某藥企的300余萬元的增值稅發(fā)票，經(jīng)國家稅務(wù)總局增值稅發(fā)票查詢平臺查詢結(jié)果“不一致”（“涉嫌”假票）。此外，很多民營醫(yī)院也都設(shè)立了“優(yōu)惠卡”業(yè)務(wù)，有一民營醫(yī)院期間住院報銷比率和人數(shù)分別為減免50%的269人、減免100%的106人、減免10%的409人共計784人。

鏈接

我國有了首部醫(yī)保監(jiān)管條例草案

國務(wù)院常務(wù)會議9日通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》，將改變我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，有力推動醫(yī)保領(lǐng)域依法行政，提升醫(yī)保治理水平。

據(jù)悉，醫(yī)保監(jiān)管條例草案堅持以人民健康為中心，確定了醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等的權(quán)責(zé)，規(guī)定按照便民原則，強化醫(yī)療保障服務(wù)，及時結(jié)算和撥付醫(yī)?；穑岣叻?wù)質(zhì)量，要求加強監(jiān)管和社會監(jiān)督，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金，對違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

國家醫(yī)保局成立以來，始終把加強基金監(jiān)管、維護基金安全作為重要政治任務(wù)，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。目前，全國已有北京、天津等10個省份在省級層面設(shè)立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市等數(shù)十個地市和縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法隊伍，基金監(jiān)管人員力量得到有效強化。（據(jù)新華社）