近年來，江蘇省通過“省級組織、聯(lián)盟采購、平臺操作、結(jié)果共享”的方式，組成全省陽光采購聯(lián)盟，發(fā)揮集體談判、聯(lián)合議價、集中采購的規(guī)模優(yōu)勢，對高值醫(yī)用耗材部分產(chǎn)品實(shí)施聯(lián)盟帶量采購、價格談判或醫(yī)保準(zhǔn)入談判，降低醫(yī)用耗材價格，減輕患者負(fù)擔(dān)。圖為7月31日，江蘇省第三輪高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購談判現(xiàn)場。蔣婷 攝

“手握采購藥品的‘大權(quán)’，醫(yī)藥銷售代表都上門來拜訪，禮金禮卡也跟著來了……”近日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站一則視頻曝光了浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫(yī)院原藥劑科工作人員王曉俊利用職務(wù)便利，伙同他人在新藥引進(jìn)、藥品采購等方面為藥商謀取利益，非法收受回扣1019萬余元的受賄案件細(xì)節(jié)。其中，僅注射用拉氧頭孢鈉等2種藥品就為王曉俊等人帶來了高達(dá)325萬元的“好處費(fèi)”。

王曉俊案并非個例。記者梳理發(fā)現(xiàn)，今年以來披露的醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件中，收取藥品耗材回扣問題出現(xiàn)頻率最高，呈現(xiàn)出涉案金額居高不下、腐敗利益鏈條環(huán)環(huán)相扣等特點(diǎn)，由此帶來藥品和醫(yī)用耗材價格虛高、醫(yī)療費(fèi)用過快增長、醫(yī)保基金大量流失等問題，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，侵害群眾切身利益，亟須重拳整治。

2016年至2019年全國百強(qiáng)藥企超半數(shù)存在回扣問題

王曉俊在藥品采購崗位工作多年，十分熟悉采購操作流程。起初，他主要通過販賣醫(yī)生處方用藥量統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲利，嘗到甜頭后，又打起了藥品銷售代理的算盤，與生意人潘某里應(yīng)外合，由潘某在臺前操作，自己則在幕后遙控指揮。

“王曉俊負(fù)責(zé)醫(yī)院新藥引進(jìn)的初核和藥品的日常采購，掌握著醫(yī)院的用藥信息，他的藥品銷售不是純粹的商業(yè)行為，而是建立在職務(wù)便利之上的。”桐廬縣紀(jì)委監(jiān)委工作人員表示。

據(jù)王曉俊交代，尋找藥品的標(biāo)準(zhǔn)，一是醫(yī)院里缺少的，二是適用范圍比較大的，比如呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科都能用的，“范圍大了，銷量就大，利潤就高”。就這樣，王曉俊和潘某二人將幾十種藥品“打入”縣第一人民醫(yī)院，占據(jù)了不小的市場份額。多名藥商表示，王曉俊收取的回扣高達(dá)藥品零售價的40%。

“收受藥品及醫(yī)用耗材回扣，是醫(yī)藥賄賂的常見表現(xiàn)形式。有些是顯性的，比如現(xiàn)金轉(zhuǎn)賬；還有些是隱性的，比如給予禮品禮金、資助旅游等。”上海市第六人民醫(yī)院黨委副書記、紀(jì)委書記岑玨告訴記者。

除涉案金額巨大、腐敗行為日益隱蔽外，近年來查處的醫(yī)藥賄賂案件還呈現(xiàn)出多人參與的特點(diǎn)。中國裁判文書網(wǎng)近期公布的一則判決書顯示，江蘇省蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科原主任陳建昌利用職務(wù)之便，為多家公司代理的醫(yī)用耗材銷售、使用給予支持和幫助，共計收受上述公司實(shí)際負(fù)責(zé)人樊某所送人民幣322萬元。此外，樊某還通過陳建昌向該科室其他人員行賄，金額共計279萬元。

“2010年到2017年，我每年1、2月都去醫(yī)院找陳建昌，陳建昌過幾天后會告訴我給他兩筆錢，其中一筆是給他自己的，另外一筆是他分給科里相關(guān)人員的。”樊某交代。

不但要猛攻“關(guān)鍵少數(shù)”，還要打點(diǎn)好各個層級的相關(guān)人員，藥品耗材購銷領(lǐng)域的“灰色競爭”，遠(yuǎn)比想象中激烈。國家醫(yī)療保障局價格招采司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計，2016年至2019年間全國百強(qiáng)制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實(shí)存在直接或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。

醫(yī)藥賄賂禁而不絕，回扣何以成為藥企敲門磚

“回扣成了醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)入醫(yī)院的敲門磚。”某藥企從業(yè)人員告訴記者，以往藥品和耗材的“生殺大權(quán)”全由醫(yī)院工作人員掌控，而給予回扣，正是在激烈競爭中拔得頭籌的秘訣，“一家企業(yè)送了，其他企業(yè)也要立刻跟進(jìn)，慢慢地，大家開始競相為相關(guān)人員輸送利益，跟他們搞好關(guān)系，換取藥品銷售使用方面的優(yōu)先權(quán)，最終形成惡性循環(huán)。”

此類“交易”，不但催生出過度用藥、過度檢查、過度使用高值醫(yī)用耗材等問題，還將高額的回扣款通過高藥價轉(zhuǎn)嫁到患者身上，加重其就醫(yī)負(fù)擔(dān)。國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室負(fù)責(zé)人表示：“從絕對價格水平看，相當(dāng)一部分藥品價格長期存在虛高水分，一些仿制藥價格水平高于國際價格2倍以上，流通環(huán)節(jié)費(fèi)用占價格中的主要部分。”

對此，許多患者表示難以接受。安徽的孫女士說：“前幾年去醫(yī)院看病，一個普通感冒就開了幾百塊錢的藥，最后我沒拿藥，直接走了。”重慶的付先生坦言：“這些年看病的費(fèi)用其實(shí)一直在降低，但是之前曝光了太多拿回扣的問題，一碰到高價藥，還是會忍不住想，這里面是不是有什么‘貓膩’。”

醫(yī)藥賄賂為何難以根除？多位業(yè)內(nèi)專家表示，權(quán)力集中且缺乏有效監(jiān)管，是最為直接的原因。

在以前的醫(yī)藥流通鏈條中，醫(yī)院各科室是藥品從生產(chǎn)到進(jìn)入藥房的“必經(jīng)之路”，相關(guān)工作人員擁有絕對的話語權(quán)。仍以王曉俊案為例，據(jù)其交代，由于本身是“管理員”，擁有最高權(quán)限，想通過販賣醫(yī)生處方用藥量統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲利就一定能做成。“如果說監(jiān)督，其實(shí)也有相應(yīng)的報警系統(tǒng)，但管理員自己就可以把這個系統(tǒng)關(guān)掉。”

一名從業(yè)人士也表示：“對重點(diǎn)崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的廉政風(fēng)險防控重視程度不夠、監(jiān)管流于形式，是醫(yī)療系統(tǒng)的通病。”

除此之外，以往“招采分離”的藥品采購模式，也是造成醫(yī)藥賄賂禁而不絕的原因之一。

國家發(fā)改委于2006年印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，規(guī)定縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時可收取的藥品加成率為15%。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，如今，藥品加成已被全面取消。盡管藥品零售加成率受到嚴(yán)格限制，但由于分散采購模式存在只招價格不帶量、量價脫鉤的問題，企業(yè)缺乏銷量預(yù)期，為獲取更高收益，往往會主動向院方行賄，將中標(biāo)價做高。

七種失信行為納入黑名單，行賄藥企將喪失進(jìn)入集采市場機(jī)會

“醫(yī)藥賄賂頻頻出現(xiàn)，根本癥結(jié)是行業(yè)生態(tài)出現(xiàn)了扭曲。”岑玨稱，一方面，部分醫(yī)療系統(tǒng)干部枉顧黨紀(jì)國法與職業(yè)操守，甘于與藥企形成利益同盟，有的甚至在接受調(diào)查時以“收受回扣是醫(yī)療行業(yè)的行規(guī)”為理由為自己辯解，體現(xiàn)出思想防線的松動。

另一方面，盡管受賄和行賄是一根藤上結(jié)出的兩顆“毒瓜”，但在查處醫(yī)療腐敗案件時，往往是受賄者接受了法律的制裁，行賄者付出的代價卻幾乎可以忽略不計。與行賄帶來的巨大利益相比，其低廉的“成本”讓不少藥企在東窗事發(fā)后依舊我行我素，反復(fù)行賄、同時向多人行賄的現(xiàn)象時有發(fā)生。

“行賄不僅腐蝕干部隊(duì)伍，而且嚴(yán)重破壞市場公平競爭。嚴(yán)查受賄端的同時，對行賄者也不能輕易放過。”湖南省紀(jì)委監(jiān)委政策法規(guī)室相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

記者注意到，國家醫(yī)保局日前印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導(dǎo)意見》，要求各地于2020年底前建立并實(shí)施信用評價制度，涉及醫(yī)藥商業(yè)賄賂等7種失信行為的醫(yī)藥企業(yè)將被納入失信“黑名單”。在北京兒童醫(yī)院黨委副書記、紀(jì)委書記丁梟偉看來，此次國家醫(yī)保局推動建立信用評價制度的創(chuàng)新之處，就是加大了對行賄行為的打擊力度。

在2020版醫(yī)藥價格和招采失信事項(xiàng)目錄清單中，“醫(yī)藥購銷中，給予各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集中采購機(jī)構(gòu)及其工作人員回扣或其他不正當(dāng)利益”位列主要失信情節(jié)首位。藥企一旦出現(xiàn)失信行為，將面臨書面提醒告誡、依托集中采購平臺向采購方提示風(fēng)險信息、限制或中止相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、限制或中止采購相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材、披露失信信息等處置措施，失信行為涉及省份數(shù)量達(dá)到規(guī)定條件的，還將由國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購指導(dǎo)中心啟動全國聯(lián)合處置。

“建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，可以一定程度上解決傳統(tǒng)治理體系下，責(zé)任歸集難、處置難的問題。”國家醫(yī)保局價格招采司有關(guān)負(fù)責(zé)人說，“醫(yī)藥企業(yè)對于回扣個案的罰款往往不敏感，但給予回扣會導(dǎo)致其喪失進(jìn)入集中采購市場的機(jī)會，就會產(chǎn)生強(qiáng)大的震懾效應(yīng)，從而形成舉一反三的系統(tǒng)治理效果。”

堅持綜合施策、系統(tǒng)治理，探索建立多部門交流和政策聯(lián)動機(jī)制

“‘黑名單’在事前劃定價格和營銷紅線、明示失信風(fēng)險，拉起了帶電高壓線，從打擊行賄的角度來看意義非凡。”丁梟偉稱，這項(xiàng)措施警示相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)要重視內(nèi)涵建設(shè)、加快轉(zhuǎn)型，與給予回扣等不正當(dāng)?shù)膬r格和營銷行為徹底切割，有利于營造風(fēng)清氣正的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)生態(tài)環(huán)境。

記者注意到，藥企“黑名單”制度出爐后，為確保及時準(zhǔn)確完整獲取案源信息，國家醫(yī)保局積極推動部門合作，與司法、稅務(wù)、市場監(jiān)管等部門探索建立交流和政策聯(lián)動機(jī)制。近日，最高人民法院、國家醫(yī)保局簽署《關(guān)于開展醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件信息交流共享的合作備忘錄》，建立醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件定期通報制度，持續(xù)深化治理醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂協(xié)同合作。

“建立合作機(jī)制和定期通報制度很有必要，有助于打破各部門間的信息壁壘，推動全系統(tǒng)各層級開展信息交流共享，提升‘黑名單’的準(zhǔn)確性、權(quán)威性。”岑玨說，“要想更好發(fā)揮‘黑名單’效力，還應(yīng)該狠抓制度落實(shí)，給予負(fù)責(zé)實(shí)施的各省級藥品和醫(yī)用耗材集中采購機(jī)構(gòu)組織更多、更具體的指導(dǎo)，推動形成常態(tài)化機(jī)制。”

國家醫(yī)保局價格招采司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，根治醫(yī)藥回扣問題，必須堅持系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，多部門聯(lián)動、綜合施策，構(gòu)建使醫(yī)藥企業(yè)“不敢、不能、不想”給予回扣的治理體系，“要從改革層面持續(xù)發(fā)力，以全面實(shí)行集中帶量采購為目標(biāo)深化藥品耗材集中采購制度改革，鞏固和完善采購規(guī)則和政策體系，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化運(yùn)行；完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理和量化考核，推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)公立醫(yī)院強(qiáng)化成本意識，配合降低藥品耗材采購價格。”

有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，斬斷藥品耗材回扣利益鏈

記者梳理發(fā)現(xiàn)，除建立藥企信用評價制度外，近期醫(yī)療領(lǐng)域還有一系列“大動作”。

9月14日，國家組織高值醫(yī)用耗材集中采購和使用工作啟動會于天津召開，標(biāo)志著繼藥品集中采購后，以冠脈支架為代表的高值醫(yī)用耗材也將全面進(jìn)入帶量采購時代。國家醫(yī)保局副局長陳金甫表示：“必須斬斷原有銷售模式對中國行業(yè)發(fā)展的影響，真正通過成本的比拼、質(zhì)量的競爭、創(chuàng)新的引領(lǐng)，來催生規(guī)模發(fā)展、優(yōu)勢發(fā)展。”

9月下旬，國家衛(wèi)生健康委會同相關(guān)部門組織開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管督察，對北京、河北等19個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)進(jìn)行實(shí)地督察。督察組主要征集醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂等5方面問題線索，對其中有代表性的問題線索，在實(shí)地督察時進(jìn)行抽查核查，及時回應(yīng)社會關(guān)切。

“帶量采購、失信‘黑名單’、實(shí)地督察……這套組合拳，彰顯了黨和政府踐行‘人民至上、生命至上’理念，整治醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亂象，切實(shí)維護(hù)人民群眾利益的決心。”丁梟偉表示，隨著一系列監(jiān)管政策相繼落地，傳統(tǒng)的藥品營銷方式將被重塑，對于藥企而言，只有合規(guī)、以質(zhì)取勝，才是最終的出路。

為徹底斬斷藥品耗材回扣利益鏈，國家醫(yī)保局還將穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，通過調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價格總水平、理順比價關(guān)系，使公立醫(yī)院更多通過醫(yī)務(wù)性收入獲得合理補(bǔ)償，降低對藥品耗材采購使用中灰色利益的依賴。

“健康中國建設(shè)的推進(jìn)，離不開良好醫(yī)療環(huán)境的保障。”岑玨表示，除完善制度、堵塞漏洞外，行業(yè)主管部門與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)還應(yīng)堅持關(guān)口前移，強(qiáng)化對醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)人員的思想教育，深入開展廉潔從業(yè)教育，引導(dǎo)其筑牢思想防線；緊盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)廉潔風(fēng)險，運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)篩查、防控，對頂風(fēng)違紀(jì)違法的，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)保持醫(yī)療領(lǐng)域反腐高壓態(tài)勢。（本報記者 左翰嫡）