張笑總會隨身帶著一個小藥瓶，空的。這是她2016年從臺灣帶回來的，里面裝著治病的特效藥。

因為患有黏多糖貯積癥I型這種罕見病，27歲的張笑仍然保持著童年的身高，一度無法自己完成洗頭、穿襪子等動作，走路也得小心翼翼。這是一種溶酶體累積病，目前無法徹底根治，最有希望的療法是特異性酶替代治療和基因治療。

今年6月，被視為治療黏多糖貯積癥I型特效藥的注射用拉羅尼酶濃溶液（商品名：艾而贊）獲得國家藥監(jiān)局批準上市。9月18日，國家醫(yī)保局公示了751個通過2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整形式審查的藥品，艾而贊入列。但醫(yī)保目錄調(diào)整的流程漫長而復(fù)雜，艾而贊要納入醫(yī)保還有相當(dāng)長的距離。

張笑和病友們陷入了另一個困境：不是無藥可用，但卻用不起。查閱醫(yī)學(xué)資料，張笑了解了艾而贊在國外的定價，那是一個絕大多數(shù)患者都負擔(dān)不起的價格。

目前，在我國獲批上市的55種罕見病治療用藥中，已有32種被納入國家醫(yī)保藥品目錄，適用于19種罕見病。張笑很希望艾而贊能被納入醫(yī)保目錄，但她也明白這個過程有多不容易。

“能活到現(xiàn)在，我已經(jīng)賺了。”面對醫(yī)生和護士，張笑經(jīng)常這樣說。看到越來越多罕見病用藥納入醫(yī)保目錄，她心里又燃起了希望。

他們也許還有更多選擇。

一藥難求

因為并發(fā)癥，張笑的視力不好，爬坡上坎時還有些顫顫巍巍，但從地鐵站、公交站到協(xié)和醫(yī)院門診樓的那段路卻走得非常穩(wěn)當(dāng)。從1997年被確診為黏多糖貯積癥I型開始，她就一直在北京協(xié)和醫(yī)院就醫(yī)。

在這里，身材小小的張笑是個“小明星”。從醫(yī)生護士，到門口保安，許多人都認識她。近20年來，她一直在這里看病，從協(xié)和的老樓看到新樓，從兒科看到物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科。有醫(yī)生打趣：“哪個醫(yī)生更好說話，笑笑沒準比我們還清楚。”

張笑來自一個普通的職工家庭，為給她看病，家里花費甚巨。大專畢業(yè)后，張笑只身“北漂”，在北京一邊工作一邊看病。求醫(yī)多年，她跟很多專家都認識，有號販子看上這一點，攛掇她一起倒賣專家號，但她一次也沒同意。

她確實很需要錢。微薄的工資只夠她在北京基本的生活，要看病、買藥還得想別的辦法。從初中開始，她就有了存錢的習(xí)慣，有時是五毛一塊，有時是十塊一百，攢到今天終于湊夠了買艾而贊的錢。“我就想在有生之年能打上一針，體驗一下身體里面有那種酶是什么感覺。”

能用上藥，能看到特效藥進醫(yī)保，是許多罕見病患者的共同愿望。

“我們也經(jīng)常會覺得沒希望，但每次看到有其他的罕見病進入罕見病目錄，或者被納入醫(yī)保了，總會覺得更有奔頭。”劉金柱告訴中青報·中青網(wǎng)記者。他被稱為“濤子哥”，是北京蝴蝶結(jié)結(jié)節(jié)性硬化癥罕見病關(guān)愛中心的負責(zé)人，也是這種罕見病的患者。

這是一種個體差異較大的罕見病，常常累及多個器官和系統(tǒng)，很容易被誤診及延誤治療。患者的救命藥是氨己烯酸片（商品名：喜保寧），但在境內(nèi)尚未獲批上市，既沒有廠家生產(chǎn)也沒有商家銷售，大多數(shù)患者只能找人代購。受新冠肺炎疫情影響，一些蝴蝶結(jié)結(jié)節(jié)性硬化癥患者一度還要合著“拼藥”，所幸這一局面從4月底開始逐漸得到緩解。

“‘濤子哥’他們都在堅持，我們有什么不能的。”并蒂蓮關(guān)愛中心發(fā)起人鐘琪（化名）說。她是另一種罕見病——基底細胞痣綜合征的患者。這是一種常染色體顯性遺傳的罕見病，因為太過罕見，許多醫(yī)生都診斷不清楚，她在網(wǎng)上也只找到寥寥幾個病友。

前幾天，劉金柱和鐘琪都在北京參加了一場罕見病群體的合作交流會。劉金柱把這種交流活動視為罕見病界的武林大會：“就像金庸小說里的幫派，偶爾開武林大會碰一下，其實還是應(yīng)該多碰一碰，多交流一下。”

罕見病用藥如何進醫(yī)保

在上述罕見病交流活動上，各種罕見病患者、病友組織，以及醫(yī)藥企業(yè)、政府機構(gòu)人士聚集在一起，討論了許多議題。其中，最重要又最敏感的一個議題是——罕見病用藥該如何納入醫(yī)保？

近年來，全社會對罕見病群體的關(guān)注逐漸增多。2018年《第一批罕見病目錄》出臺，2019年全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)成立，此后多項罕見病支持政策不斷出臺。

蔻德罕見病中心發(fā)布的《中國罕見病醫(yī)療保障城市報告2020》指出，截至2020年5月18日，以《第一批罕見病目錄》為統(tǒng)計依據(jù)，有38種罕見病藥物被收錄在國家醫(yī)保目錄中，涉及21種罕見病。還有14種“罕見病藥物”（其治療的8種疾病雖然尚未被收錄于《第一批罕見病目錄》，但已經(jīng)是國際社群廣泛認可的“罕見病”）也已被納入國家醫(yī)保目錄中。

地方層面在醫(yī)保和醫(yī)療救助上的靈活探索，已經(jīng)成為罕見病保障的重要推動力量。據(jù)了解，有4種罕見病（包括戈謝病、龐貝病、BH4缺乏癥和高苯丙氨酸血癥）已被部分省市納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付或醫(yī)療救助中，這在一定程度上緩解了部分地區(qū)罕見病患者的用藥及需求。

例如，山西、湖南、浙江、四川成都等省市已嘗試將部分罕見病藥物納入省級或市級大病保險用藥范圍，在基本醫(yī)療保險報銷之外的費用，由大病保險來承擔(dān)，報銷額度從幾萬元一年到幾十萬元一年不等。

2015年，浙江省將思而贊等3種罕見病特殊藥品納入大病保險支付范圍。2018年，浙江又將地拉羅司、醋酸蘭瑞肽等8種罕見病藥物與其他20種藥物一起納入大病保險支付范圍。

此外，浙江還在全國第一個建立省級統(tǒng)籌的罕見病用藥保障專項基金，按每人每年2元標準，實行全省統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一診治規(guī)范、統(tǒng)一用藥管理。據(jù)蔻德罕見病中心測算，浙江省每年罕見病用藥保障專項基金可用預(yù)算為1.09億元。

不過上述報告也提醒，目前仍有14種罕見病涉及的所有治療藥物均未被納入我國醫(yī)保目錄，其中高值、特別昂貴的藥物保障問題尤為突出。

前段時間引起廣泛關(guān)注的70萬元一針的“天價藥”——諾西那生鈉注射液就是其中的縮影。這是一種罕見病脊髓性肌萎縮癥（SMA）治療的特效藥。在一些國家，這款特效藥已被納入醫(yī)保，或者有其他藥品福利計劃，購藥成本大大降低。而在中國，因為這款藥在2019年2月才獲批上市，錯過了參加當(dāng)年醫(yī)保談判的機會，沒能納入醫(yī)保。

如何摸清“家底”

對于上述SMA“天價藥”的問題，國家醫(yī)保局曾回應(yīng)稱，“除了藥物的原材料、研發(fā)成本等，藥企也會考慮利潤問題”，該藥處于市場壟斷，已被納入醫(yī)保談判日程。暫未拿到醫(yī)保談判“入場券”的諾西那生鈉注射液原研藥企渤健公司也公開表示，正在積極爭取推動罕見病藥物進入醫(yī)保。

罕見病用藥納入醫(yī)保，是大多數(shù)罕見病患者的共同心愿，但從醫(yī)保的角度考慮，罕見病用藥支付仍然是個復(fù)雜的決策過程。病人有多少？都在哪里？有哪些用藥需求？在決定是否納入醫(yī)保前，一系列問題都等著回答。

2010年，中華醫(yī)學(xué)會遺傳學(xué)分會將罕見病定義為患病率低于50萬分之一的疾病，或新生兒發(fā)病率低于萬分之一的遺傳病。北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文表示，照此估算，我國罕見病患者大約有2000萬人，這是一個龐大的弱勢群體，其治療所需“孤兒藥”（罕見藥，用于預(yù)防、治療、診斷罕見病的藥品）的可及性亟待提高，罕見病的法律制度設(shè)計、政策應(yīng)對等方面也遠遠滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會需要。

一系列問題不僅困擾著政策研究者，也是許多罕見病患者及家屬的關(guān)切。

90后王軍的小侄女是戈謝病患者，他從2016年開始積極參與戈謝病防治的社會倡導(dǎo)工作。他的家鄉(xiāng)山西，已經(jīng)將戈謝病治療藥物納入省級醫(yī)保統(tǒng)籌。但他有些遺憾地告訴記者：“我們能聯(lián)系到的病友大概就三四百人。”而按發(fā)病概率估算，全國應(yīng)該有戈謝病患者上千人，“但這些人在哪兒，我們不知道”。

劉金柱接觸了很多罕見病患者及家屬。他說，因為大多數(shù)罕見病都是遺傳疾病，所以很多父母都不愿暴露自己或者孩子的身份，也不太愿意參與病友組織的交流活動。

鐘琪則有更直接的擔(dān)心——公開身份后會影響本職工作。她是一位公務(wù)員，此前多年體檢結(jié)果都沒有異常。她還一度為罕見病感到自卑和愧疚，“感覺自己欺騙組織了”。但她后來才了解到，許多醫(yī)生也不了解她最后確診的基底細胞痣綜合征。“幫我確診的醫(yī)生也就接觸過2個病例。”

中國罕見病聯(lián)盟發(fā)布的《2019年中國罕見病綜合社會調(diào)研》顯示，在對全國44761名醫(yī)務(wù)工作者開展調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，有65.9%的受訪者不了解罕見病，38.5%的受訪者從未診治過罕見病，只有12.5%的受訪者熟悉國家罕見病政策，有43.1%的受訪者表示罕見病醫(yī)療信息獲取困難。

怎么摸清罕見病群體的“家底”？在8月22日舉行的2020第二屆罕見病合作交流會上，北京協(xié)和醫(yī)院黨委書記、副院長張抒揚教授指出，出臺罕見病目錄、開展病患大數(shù)據(jù)分析和打造全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)，是近年來為支持罕見病群體在頂層設(shè)計上推出的三大舉措。

據(jù)介紹，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局已組建由全國324家醫(yī)院組成的罕見病診療協(xié)作網(wǎng)：由北京協(xié)和醫(yī)院提供多學(xué)科綜合診療、遠程醫(yī)療支持，32家省級牽頭醫(yī)院接收區(qū)域轉(zhuǎn)診，實施診療方案；291家成員醫(yī)院進行患者初診判斷，匯總上報病情。

此外，國家衛(wèi)健委指導(dǎo)建立了中國罕見病診療服務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病例直報，目前已有40余萬條罕見病診療服務(wù)信息。北京協(xié)和醫(yī)院還率先建設(shè)了罕見病臨床隊列研究和注冊登記系統(tǒng)，從2016年12月運行至今，已有54840例罕見病注冊登記檔案。

“只有深入了解全國罕見病發(fā)病基數(shù)、哪些疾病相對高發(fā)，了解哪些疾病更易致殘、致貧、危及生命，才能向國家建言獻策，有助于國家合理科學(xué)作出規(guī)劃。”張抒揚說。

怎么跑贏用藥“最后一公里”

對于患者規(guī)模的數(shù)據(jù)，賽諾菲特效藥事業(yè)部罕見病與罕見血液病疾病業(yè)務(wù)負責(zé)人俞蕾也非常關(guān)心。在她看來，一些罕見病用藥若想享受醫(yī)保談判資格，還需要經(jīng)過清晰的基金測算，這就需要患者數(shù)據(jù)。

賽諾菲在罕見病領(lǐng)域耕耘多年，研發(fā)了治療戈謝病、龐貝病、“漸凍癥”、多發(fā)性硬化等罕見病的特效藥，從1999年開始與慈善組織合作，為一批戈謝病患者提供無償藥品援助20年。

“之前是很孤獨的，那個其實未必是一個可持續(xù)的東西。”俞蕾認為，對于罕見病用藥問題，最關(guān)鍵的還是要建立可持續(xù)的模式，其中的關(guān)鍵是政府、企業(yè)和患者都要付出最大的努力，建立起“1+N”多方共付的合作模式。

這也是業(yè)內(nèi)較為認可的罕見病用藥支付保障模式，其中“1”指的是醫(yī)保，“N”指的是其他途徑。

病痛挑戰(zhàn)基金會秘書長王奕鷗認為，任何一方都無法獨自解決罕見病的挑戰(zhàn)，需要“價值共創(chuàng)”的合作，患者、醫(yī)生、政府、企業(yè)等，可以探索不同模式，推動各相關(guān)方共同參與，通力合作。

自2018年發(fā)起設(shè)立以來，病痛挑戰(zhàn)基金會的罕見病醫(yī)療援助工程已募集700余萬元善款，幫助500余名罕見病患者。據(jù)王奕鷗介紹，這項工程能在已有罕見病保障政策的地區(qū)發(fā)揮作用，比如在貧困家庭自付費用10萬元上限封頂?shù)那闆r下，該工程提供上限為5萬元的援助金，作為政府的補充力量。

俞蕾提到，在醫(yī)保壓力較大的情況下，引入商業(yè)保險的合作很值得嘗試。普惠型商業(yè)保險也可以保障罕見病等重大疾病的治療，但前提是很高的參保率，這就需要政府機構(gòu)的參與。

事實上，此類嘗試已經(jīng)在廣東佛山悄然開始。今年1月1日起，佛山實施商業(yè)補充醫(yī)療保險“平安佛醫(yī)保”，2020年該保險繳費標準為185元/人/年，可最高報銷239.6萬元。有別于一般商業(yè)保險，該保險不排除兒童、高齡老人、已患病人群（含重大疾病患者），無等待期、無目錄限制，保障范圍涵蓋住院及門診慢性病種、門診特定病種和癌癥特藥。

作為藥企人士，俞蕾坦言“1+N”模式中的“1”（醫(yī)保政策）是最重要的：“沒有這個‘1’，剩下的是很難集合成力量的。”

百濟神州中國區(qū)總經(jīng)理兼公司總裁吳曉濱也認為，要解決罕見病用藥的保障問題，最重要但也最難的還是政策層面的推動。

如果從事罕見病用藥研制的人很少，又沒有醫(yī)保，藥企也沒辦法研發(fā)藥品。在他看來，罕見病人群規(guī)模小，但罕見病用藥所需要的研發(fā)時間、資金和費用可一樣都不少，急需特殊政策來幫助簡化審批流程。

“發(fā)達國家都有政策，我們國家現(xiàn)在在逐漸建立這個政策，可以再快一點。”他說。