人民政協(xié)網(wǎng)北京9月12日電（記者 李木元）為提高我國(guó)抗癌藥醫(yī)保資源共享的公平性，提升癌癥患者的整體健康水平，9月12日，由健康報(bào)社主辦的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之醫(yī)保體系建設(shè)研討會(huì)”在線上召開，來(lái)自北京、上海的醫(yī)改、醫(yī)保、藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家，就醫(yī)保體系建設(shè)、國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整、臨床藥物合理使用、乳腺癌防治等熱點(diǎn)話題展開的深入的探討和交流。專家們呼吁，隨著醫(yī)保目錄中創(chuàng)新抗癌藥物數(shù)量和種類的不斷增加，應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保改革指導(dǎo)意見，將公平性納入藥物價(jià)值評(píng)價(jià)維度，提高高質(zhì)量創(chuàng)新藥物的可及性，讓更多的癌癥患者享受公平的醫(yī)保資源，助力《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》提出的到2022年總體癌癥5年生存率不低于43.3%的目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)保公平性影響癌癥患者生存

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處冷家驊處長(zhǎng)介紹，近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保在抗癌領(lǐng)域內(nèi)的改革創(chuàng)新，大幅提高了對(duì)癌癥患者的保障力度。2017 年通過創(chuàng)新引入國(guó)家談判的形式和價(jià)值醫(yī)療證據(jù)，醫(yī)保目錄新增36種創(chuàng)新藥，2018年的抗癌藥物專項(xiàng)談判又新增 17種特效藥，2019年的醫(yī)保目錄又一次性增加了臨床必需的創(chuàng)新藥物97種。其中不乏曲妥珠單抗、克唑替尼這樣的重磅炸彈抗癌藥物，將國(guó)家醫(yī)保對(duì)乳腺癌、肺癌等多種大癌種的保障程度提高到了一個(gè)新水平。

“今年醫(yī)保改革又進(jìn)入了新階段，最新施行的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》中，對(duì)國(guó)家醫(yī)保藥物目錄的制定和調(diào)整做出了明確的說(shuō)明，并明確提出了符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”作為基本納入條件。同時(shí)，公平性維度也越來(lái)越引起社會(huì)的關(guān)注。”冷家驊解釋，目前從支付方的視角對(duì)目錄外藥品的價(jià)值評(píng)估中，首先應(yīng)評(píng)價(jià)藥物的臨床價(jià)值，對(duì)于臨床必須且已證明安全有效的藥物，通常使用“成本-效益”分析的方法進(jìn)一步評(píng)價(jià)其是否具有經(jīng)濟(jì)性。目的就是選擇基金投入相同但健康價(jià)值獲益更高的藥物。通過連續(xù)三年的醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整，某些疾病獲得了更好的保障，同時(shí)占用的醫(yī)保基金就多，也有些病種目前可及的特效藥較少，消耗的醫(yī)保資源少，因此就引發(fā)了參保人醫(yī)保資源分享不公平問題的討論。世界衛(wèi)生組織 GPS-HEALTH 中指出，醫(yī)保政策的公平性可以明確的分成縱向公平性和橫向公平性兩個(gè)大方面：橫向公平性是指根據(jù)人群的特性，對(duì)于同樣疾病的不同患者提供平等一致的保障。縱向公平性是指根據(jù)疾病的特性，對(duì)于不同疾病或者同一疾病不同亞型之間享有公平的保障。橫向公平性相對(duì)容易解決，現(xiàn)在較為突出的是縱向公平性問題。這與醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平有很大的關(guān)系，需要通過政策引導(dǎo)來(lái)減低醫(yī)保縱向公平性產(chǎn)生的影響。

“近年來(lái)，國(guó)家對(duì)抗癌藥醫(yī)保報(bào)銷做了很大的改革，原來(lái)病人治療一個(gè)療程需要用的腫瘤藥需要幾十萬(wàn)元，經(jīng)過醫(yī)保談判后降至十萬(wàn)元左右有的甚至更低，再經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，患者只負(fù)擔(dān)約幾萬(wàn)元，這體現(xiàn)了政府對(duì)民眾的關(guān)懷。同時(shí)更要積極推動(dòng)建立醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保障醫(yī)保基金使用的公平和合理性。讓更多創(chuàng)新的抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，讓抗癌之痛逐漸成為歷史。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院藥學(xué)部主任鐘明康教授指出。

提升創(chuàng)新藥物可及性迫在眉睫

“乳腺癌的治療就是最好的例證。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院馬飛教授對(duì)此頗有感觸，乳腺癌是女性第一大癌，全球每分鐘就確診4例死亡1例。目前，中國(guó)乳腺癌患者5年生存率總體達(dá)到83.2%，但晚期乳腺癌診療形勢(shì)仍然非常嚴(yán)峻，患者5年生存率僅為20%。究其原因，相比發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)可獲得的創(chuàng)新藥物治療方案仍不夠豐富，已在中國(guó)獲批的創(chuàng)新藥品也依然面臨費(fèi)用昂貴、難以負(fù)擔(dān)的問題。中國(guó)有很多晚期患者放棄治療，整體的晚期乳腺癌治療率低于歐美國(guó)家。而且目前的醫(yī)保政策，HER2陽(yáng)性乳腺癌患者在醫(yī)保報(bào)銷中占優(yōu)勢(shì)明顯。因此，最近發(fā)布的《中國(guó)晚期乳腺癌規(guī)范診療指南（2020版）》更加重視2018年至2020年國(guó)內(nèi)外晚期乳腺癌治療進(jìn)展，在HR陽(yáng)性HER2陰性晚期乳腺癌治療領(lǐng)域，新版指南一線治療推薦CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌藥物的治療方案。指南的更新為國(guó)家衛(wèi)生管理部門進(jìn)行衛(wèi)生政策制定與醫(yī)保資源配置提供了依據(jù)，從國(guó)家層面提升晚期乳腺癌創(chuàng)新藥物的可及性，讓更多患者受益。

因?yàn)槊考裔t(yī)院學(xué)科側(cè)重有所不同，醫(yī)保藥物進(jìn)入醫(yī)院臨床會(huì)有較大的差異，科學(xué)的藥品評(píng)價(jià)與遴選體系，也同樣影響著癌癥患者醫(yī)保藥品的可及性和公平性。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部主任趙志剛教授在會(huì)上介紹，最新版《中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評(píng)價(jià)與遴選快速指南》的發(fā)布，為國(guó)家醫(yī)保目錄公布后藥品進(jìn)入醫(yī)院提供了科學(xué)、公平、公正選擇的方法，讓醫(yī)保藥品快速用于臨床。《指南》由臨床藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家制定，依據(jù)藥品的藥學(xué)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及其它5大方面，20多個(gè)量化指標(biāo)進(jìn)行打分，依據(jù)得分最終確定可以進(jìn)入醫(yī)院的藥品。這個(gè)過程中也會(huì)考量醫(yī)保抗癌藥物的可及性和公平性問題，讓更多不同類型癌癥的患者享受到最佳的治療方案。《指南》多維度的評(píng)價(jià)反過來(lái)也會(huì)促進(jìn)企業(yè)持續(xù)改進(jìn)和創(chuàng)新，進(jìn)一步提升藥品質(zhì)量，惠及患者。

醫(yī)保報(bào)銷看似一項(xiàng)減少疾病負(fù)擔(dān)的行為，其實(shí)它會(huì)很快反饋到臨床治療和研究。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主任藥師翟青教授說(shuō)：“明確療效新型靶向藥物進(jìn)入醫(yī)保醫(yī)，既可以減輕患者負(fù)擔(dān)，也可以提高患者依從性，從而使得腫瘤患者的生活質(zhì)量和生存率得到提高，如HER2陽(yáng)性單抗藥物；這不僅影響藥物研發(fā)投入，也有利于學(xué)科的發(fā)展；但是要多緯度思考，以乳腺癌為例，病理分型不同治療策略不同，所以將公平性評(píng)價(jià)納入抗腫瘤藥物綜合評(píng)價(jià)維度之一，將會(huì)給更多腫瘤患者帶來(lái)生存獲益。”

將公平性納入醫(yī)保藥評(píng)估體系

北京罕見病診療與保障學(xué)會(huì)劉軍帥副會(huì)長(zhǎng)認(rèn)為，現(xiàn)在新藥上市產(chǎn)品數(shù)量越來(lái)越多，有些罕見病以前沒有好藥而現(xiàn)在有了，這是“雪中送炭”；有些罕見病之前已有不錯(cuò)療效的藥而現(xiàn)在有了療效更好的藥，這是“錦上添花”；從“未滿足的醫(yī)療需求”角度審視，這兩種類型的罕見病用藥訴求似乎都應(yīng)該被滿足。但是，醫(yī)保基金規(guī)模有限，制度設(shè)置的公平性并不意味著創(chuàng)新藥的最大可及性，優(yōu)先選擇本身就包含著公平保障的內(nèi)涵。

事實(shí)上，公平性保障作為罕見病用藥保障的核心問題，應(yīng)該在倫理、效率等多個(gè)層面得到體現(xiàn)。從制度建設(shè)角度看，相對(duì)于普惠性醫(yī)保，罕見病（包括不同語(yǔ)境下的少見病）應(yīng)該有相對(duì)優(yōu)先、相對(duì)獨(dú)立的用藥保障機(jī)制，并把普惠制政策和優(yōu)先級(jí)政策結(jié)合起來(lái)，盡可能促進(jìn)藥物可及性的不斷提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更具價(jià)值、更具效率的高水平公平保障；同時(shí)，還需要在創(chuàng)新多層次保障制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善各類制度之間的保障結(jié)構(gòu)，并形成多方共付、共擔(dān)、共治、共享模式。另外，還要改變過去保住院為主的付費(fèi)業(yè)務(wù)模式，逐步向門診保障及重慢病管理轉(zhuǎn)變。最后，還要在創(chuàng)新付費(fèi)機(jī)制方面有所突破，引入基于價(jià)值、基于財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，讓基金效率更大化，讓更多患者獲益，實(shí)現(xiàn)更具效率、更具價(jià)值的公平性保障。

2020-2030這十年是實(shí)現(xiàn)我國(guó)腫瘤防控目標(biāo)的關(guān)鍵十年，如何提升癌癥患者的5年生存率成為攻克目標(biāo)的關(guān)鍵，其中提升醫(yī)保公平性就是重要的抓手之一。為此，冷家驊教授建議，抗癌藥的醫(yī)保公平性評(píng)估可以與當(dāng)前醫(yī)保強(qiáng)調(diào)的“臨床必須，安全有效，價(jià)格合理”評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，在治療方法滿足安全有效性之后成為第二步的篩選。即將現(xiàn)有的“臨床有效性和安全性—成本-效益—預(yù)算影響”，調(diào)整為“臨床有效性和安全性—社會(huì)公平性—成本-效益—預(yù)算影響”。具體的做法可以參考?xì)W洲全民醫(yī)保國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)：可以將收益大小、消耗資源多少、疾病嚴(yán)重高低幾個(gè)指標(biāo)結(jié)合，收益最大、消耗資源最少、疾病嚴(yán)重程度最高，給予較高的醫(yī)保報(bào)銷。在醫(yī)療保障領(lǐng)域參考公平性維度后，單個(gè)藥品的絕對(duì)臨床獲益也許不再是準(zhǔn)入的通行證。真正讓醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感 ，切實(shí)推動(dòng)健康中國(guó)2030目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。