職工醫(yī)保門診費用擬納入報銷

報銷比例50%起步 個人賬戶可支付直系親屬醫(yī)療費用

昨日（8月26日），國家醫(yī)保局官宣《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，并向社會公開征集意見。征求意見稿中明確，職工醫(yī)保將建立門診共濟保障機制，擬將普通門診費用納入醫(yī)保報銷，報銷比例為50%起步。同時，職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴大，可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用。計入辦法有所調(diào)整，單位繳費部分將不再劃入，全部計入統(tǒng)籌基金。

門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付

按照征求意見稿，職工基本醫(yī)保要增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

征求意見稿明確，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，同時，隨著基金承受能力增強，逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

此外，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

單位繳費擬不再劃入個人賬戶

按照征求意見稿，醫(yī)保個人賬戶的計入辦法和計入水平都將有所調(diào)整。據(jù)了解，目前職工醫(yī)保個人賬戶的組成為個人繳費全部納入，同時單位繳費的30%也計入。而此次調(diào)整后，個人繳費仍全部計入個人賬戶，但單位部分就不再劃轉，全部納入統(tǒng)籌基金當中。其中退休人員的個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調(diào)整。而調(diào)整統(tǒng)賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

國家醫(yī)保局強調(diào)，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。

個人賬戶可支付范圍擴大

征求意見稿中還將個人賬戶的使用范圍擴大。

包括擴大享受人群：從只支付職工本人費用擴大到可以支付配偶、父母、子女的費用。

擴大支付范圍：之前只能支付在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，擴大到在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

同時，還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等的個人消費。

釋疑

為何要將門診費用納入統(tǒng)籌基金支付？

我國在1998年建立了“統(tǒng)賬結合”的職工基本醫(yī)療保險制度。中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗民指出，這種“統(tǒng)賬結合”的模式，是以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障。但門診保障比較薄弱，大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。同時，個人賬戶沒有互助共濟功能，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，健康人群個人賬戶有大量結余，而年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔較重。

“職工醫(yī)保制度應當從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。”王宗民說。

為何要調(diào)整個人賬戶的計入辦法？

中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫(yī)保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個賬的情況，大大降低了醫(yī)保基金發(fā)揮互助共濟的功能；其次，個人賬戶的積累也是有限的，中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震解釋，雖然從統(tǒng)計意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當年職工醫(yī)保的人均住院費用已經(jīng)超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數(shù)字對于緩解老年后的高額醫(yī)療費用也是有限的。

目前，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統(tǒng)籌支付范圍。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

要增強醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟能力，就要調(diào)整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。

調(diào)整后醫(yī)保待遇會下降嗎？

對此，國家醫(yī)保局表示，個人賬戶計發(fā)辦法調(diào)整后，參保人個人賬戶現(xiàn)有的錢不變，仍歸個人使用。

同時，因為將門診費用納入醫(yī)保報銷，醫(yī)保待遇還能提升。

門診納入報銷之后，并不新增單位和個人的繳費，所需資金來自于減少單位繳費劃入個人賬戶的部分。

國家醫(yī)保局強調(diào)，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。（記者 解麗）