2018年11月，中央深改委第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》。兩年來，我國啟動國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)并全國擴(kuò)圍，開展第二批國家集采，第三批國家集采已經(jīng)在路上，逐步實現(xiàn)集采工作的制度化。

國家組織藥品集中采購和使用釋放了巨大紅利，在實現(xiàn)藥品降價保質(zhì)保供應(yīng)的同時，極大調(diào)動了各地改革的積極性，省級、地市級層面紛紛開展集采探索。在此過程中，全面深化國家組織藥品集中采購和使用改革，如何賦予國家、省、地市明確的分工和定位，防止一擁而上，確保既快又穩(wěn)，考題已經(jīng)擺在面前。

地市級集采一度如火如荼

近期，河北省醫(yī)保局官網(wǎng)掛出了一份《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)集中采購工作管理及有關(guān)問題的通知》。這份《通知》提出，省醫(yī)保局對全省集中采購工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，避免集中采購工作中“地方打架”“品種打架”問題的發(fā)生，地級市、省直管縣、雄安新區(qū)醫(yī)保部門開展的藥品、醫(yī)用耗材帶量采購、限價采購等集中采購需提前報省醫(yī)保局審核；形成的采購目錄、采購方案、采購文件等經(jīng)省醫(yī)保局審定后方可公布。

此舉被業(yè)界理解為給地市級蠢蠢欲動的藥品集采工作按下了“緩行鍵”。盡管河北省內(nèi)大部分地市并未公布當(dāng)?shù)氐乃幤芳捎媱潱谑⊥猓厥屑壖晒ぷ髟欢热缁鹑巛遍_展。

據(jù)不完全統(tǒng)計，山東省德州市、河南省濮陽市、浙江省義烏市、湖北省武漢市、湖南省株洲市等地市級醫(yī)保基金統(tǒng)籌地區(qū)，均已經(jīng)開始探索地方的帶量采購。其中，6月2日，山東省德州市首次開展了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中帶量采購，吸引了來自全國各地的64個藥品生產(chǎn)企業(yè)參加了14種藥品的采購價格申報，最終13種藥品中選，價格平均降幅達(dá)66.79%。但同樣為山東省某地級市開展的“高血壓、糖尿病類藥品和基礎(chǔ)液體集中采購項目”，則引來缺乏公開性、“高價中標(biāo)”的質(zhì)疑。

“當(dāng)前，我國基本醫(yī)保基金主要還是以地市級統(tǒng)籌為主，因此最為關(guān)心基金安全的也是在地市級層面。”國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示，前期兩輪國家集采有力推動了藥品價格回歸合理水平，進(jìn)而減少醫(yī)保基金的支付壓力，由此也調(diào)動了省級、地市級層面開展集采的積極性。

“國家集采的藥品品種以‘共性’為主，總體數(shù)量較少，各地在居民健康水平、疾病譜、用藥習(xí)慣等方面也存在差異。”中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會醫(yī)學(xué)信息交互與集成分會專家陳頌表示，各地“個性化”的需求也給地市級集采注入了活力。

一擁而上會形成“小、散、亂”

隨著集采工作深入，國家、省級、地市三級主導(dǎo)的模式逐漸形成。地市級集采中，醫(yī)保部門的砍價力度甚至比國家集采更大，然而也存在一些需要正視的問題。

兩批國家組織藥品集采均堅持高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，將通過質(zhì)量一致性評價作為仿制藥入圍的條件。而由于通過一致性評價的藥品數(shù)量相對較少，在省級和地市級帶量采購中，涉及的藥品大多是未通過一致性評價的品種。比如，在武漢市政府組織的胰島素帶量采購和山西省首批藥品組團(tuán)聯(lián)盟集中帶量采購中，未通過一致性評價的藥品和通過一致性評價的藥品，在競標(biāo)中平等競爭，引發(fā)了業(yè)界對于藥品質(zhì)量的擔(dān)憂。

“藥品最重要的是藥效，有些藥品雖然價格較高，但是治療效果確實好。如果只追求最低價格，這并不是改革的初衷。”陳頌表示，有些地市級采購未對中標(biāo)企業(yè)和對應(yīng)價格進(jìn)行披露，雖然可以理解為是滿足企業(yè)降價的前置條件，但也存在一定的不透明，沒有讓醫(yī)務(wù)人員、公眾最大程度了解用藥價格和切身利益的變化。

“集中采購的精神在于帶量采購、以量換價。總體而言，市級統(tǒng)籌地區(qū)的探索在短期內(nèi)能實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材價格的降低，繼而減輕醫(yī)保基金支出壓力和患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；但從長期來看，各地一擁而上也會形成‘小、散、亂’的格局。”武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福認(rèn)為，地市級因為采購量與整個省乃至全國都有較大差距，也普遍缺乏經(jīng)辦能力后續(xù)服務(wù)和監(jiān)管能力，如無規(guī)范的引導(dǎo)，極易出現(xiàn)采購量太小無法完全擠出價格水分、入選標(biāo)準(zhǔn)不一導(dǎo)致質(zhì)量難以保障、地方“打法”與國家動作不同步等問題。

規(guī)范是集采工作的根本

如果出現(xiàn)地方集采藥品品種與國家集采品種撞車怎么辦？如果地方相同集采藥品品種價格相差較大怎么辦？如果全國近300個地級市都開展藥品集采，那么藥企是否又將疲于應(yīng)對，導(dǎo)致應(yīng)標(biāo)成本太高？（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

去年年底，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》明確，對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品，各地要依托省級藥品集中采購平臺，借鑒國家組織藥品集中采購和使用經(jīng)驗，在采購藥品范圍、入圍標(biāo)準(zhǔn)、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng)新力度，形成國家和地方相互促進(jìn)的工作格局；鼓勵探索采取集團(tuán)采購、專科醫(yī)院聯(lián)合采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購等方式形成合理價格，鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會藥店等積極參與，共同推動形成以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制。

規(guī)范已經(jīng)在路上。業(yè)界流傳，在第三批國家集采品種問題的討論會上，有關(guān)人士就提出“對于省級量采鼓勵省際聯(lián)合，建議地市不要做量采”。而上述河北省醫(yī)保局的“一腳剎車”，也被理解為進(jìn)一步加強(qiáng)集中采購管理，明確省級平臺的統(tǒng)籌監(jiān)督和指導(dǎo)作用。

地方探索也在前行。近期，湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于學(xué)習(xí)推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》提出，擴(kuò)大藥品帶量采購范圍，開展高血壓、糖尿病藥品帶量采購，對未納入國家和省組織集中采購和使用范圍的藥品耗材，鼓勵各地探索采取集團(tuán)采購、專科醫(yī)院聯(lián)合采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購等方式形成合理價格。

山東省醫(yī)保局聯(lián)合天津、內(nèi)蒙古、遼寧等11省（區(qū)、市）醫(yī)保局，共同發(fā)起成立了十二省（區(qū)、市）中藥材采購聯(lián)盟，推進(jìn)中藥材集中帶量采購。一些地方則選擇“抱團(tuán)采購”或加入“三明聯(lián)盟”，避免單打獨(dú)斗，共享改革成果。

“國家層面整體是鼓勵多層次、多類型的改革和探索。”毛宗福表示，對地市級集采被勸阻或叫停不宜過度解讀，同樣也不能有過高期待。“規(guī)范是集采工作的根本，今后應(yīng)進(jìn)一步明確國家和地方藥品談判采購、國家和地方藥品集采的品種規(guī)范，同時構(gòu)建全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場。”

顧雪非認(rèn)為，藥品集采要放到整個改革體系中去考量，突出改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性，有引導(dǎo)、有監(jiān)督、有規(guī)范地推進(jìn)。（首席記者 葉龍杰）