近日，北京一家醫(yī)院的一名副院長(zhǎng)對(duì)媒體承認(rèn)，他指示相關(guān)科室醫(yī)生將自己虛假診斷為“癡呆”并多次刷醫(yī)保卡拿藥。

對(duì)此，北京市醫(yī)保管理部門(mén)回應(yīng)稱(chēng)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)之后，如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問(wèn)題，將堅(jiān)決予以查處。

去年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等部門(mén)，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，查處了一大批欺詐醫(yī)保基金案件。

接受《法制日?qǐng)?bào)》記者采訪的專(zhuān)家認(rèn)為，面對(duì)欺詐醫(yī)保基金案件，一方面應(yīng)該在司法實(shí)踐中適用刑法規(guī)定，追究行為人刑事責(zé)任，震懾社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪；另一方面亟需完善社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐法律體系，保障醫(yī)保基金的安全。

醫(yī)保欺詐案件多發(fā) 醫(yī)保管理存在缺陷

近日，新京報(bào)經(jīng)過(guò)調(diào)查后披露了北京一家醫(yī)院的副院長(zhǎng)涉嫌醫(yī)保基金欺詐事件。這名副院長(zhǎng)曾被這家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科多名醫(yī)師診斷為“中重度癡呆”“癡呆”并多次刷醫(yī)保卡開(kāi)藥。

根據(jù)新京報(bào)的報(bào)道，除了這名副院長(zhǎng)參與虛假診療外，還有人舉報(bào)該院肛腸外科一名副主任醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者是否持醫(yī)保結(jié)算來(lái)增減病癥。

北京市醫(yī)保管理部門(mén)已關(guān)注此事。相關(guān)負(fù)責(zé)人稱(chēng)，醫(yī)保基金關(guān)系到人民群眾的切身利益，只要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)認(rèn)真核查，如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問(wèn)題，將堅(jiān)決予以查處。

在全國(guó)范圍內(nèi)，僅去年一年，就有多起醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象被媒體曝光。影響最大的事件，莫過(guò)于遼寧省沈陽(yáng)市兩家醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金一事。

去年11月，央視記者通過(guò)暗訪發(fā)現(xiàn)，在沈陽(yáng)于洪濟(jì)華醫(yī)院和沈陽(yáng)友好腎病醫(yī)院，一些老人到醫(yī)院不檢查就住院。通常，老人們先去集市購(gòu)物，中午回醫(yī)院吃免費(fèi)午餐，餐后在病房喝酒打牌，晚上領(lǐng)取“好處費(fèi)”后離開(kāi)。之后，老人的醫(yī)保卡就刷去上千元。

事件發(fā)生后，遼寧省沈陽(yáng)市要求對(duì)此展開(kāi)調(diào)查。

去年11月20日，調(diào)查結(jié)果對(duì)社會(huì)予以公布。沈陽(yáng)于洪濟(jì)華醫(yī)院、沈陽(yáng)友好腎病中醫(yī)院以合法醫(yī)院為掩護(hù)，通過(guò)中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、進(jìn)行虛假治療等方式，騙取國(guó)家醫(yī)保基金，已涉嫌詐騙犯罪。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，兩家涉案醫(yī)院院長(zhǎng)及主要犯罪嫌疑人已被抓獲，警方已依法傳喚相關(guān)人員242名，其中，刑事拘留37名。

實(shí)際上，早于去年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等部門(mén)，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

梳理各地的通報(bào)顯示：四川11家涉案民營(yíng)醫(yī)院涉嫌騙取國(guó)家醫(yī)保基金5400余萬(wàn)元，吉林省長(zhǎng)春市761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市41家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，安徽省馬鞍山市處理了176家存在違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)……

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生此前在接受《法制日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)認(rèn)為，這與我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦管理的制度性缺陷有關(guān)，也與醫(yī)保難以介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有關(guān)。

朱俊生解釋說(shuō)，在實(shí)踐中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不是真正的“保險(xiǎn)人”。具體而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非醫(yī)保基金的產(chǎn)權(quán)人或者占有人，其以行政劃撥經(jīng)費(fèi)為責(zé)任財(cái)產(chǎn)，并不對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的盈虧承擔(dān)責(zé)任。這種管理體制的缺陷弱化了提高基金運(yùn)用效率的激勵(lì)機(jī)制，也弱化了發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金遭遇欺詐的激勵(lì)機(jī)制。

醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多 反欺詐相關(guān)規(guī)定碎片化

根據(jù)公開(kāi)資料梳理，欺詐醫(yī)保基金的手段可謂五花八門(mén)。

2018年6月，湖北省咸寧市曝光一起過(guò)度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安插3名員工同時(shí)在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費(fèi)檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進(jìn)行過(guò)度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)保卡報(bào)銷(xiāo)套取醫(yī)保基金。

遼寧省鞍山市某醫(yī)院原院長(zhǎng)李某在職期間，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。2018年10月，遼寧省鞍山市中級(jí)人民法院對(duì)此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年，并處罰金10萬(wàn)元。

去年12月15日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全。

《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》第四條列舉了主要的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，包括涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為。

其中，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍等8種。

中國(guó)政法大學(xué)教授胡繼曄告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者，隨著醫(yī)保工作的深入開(kāi)展，醫(yī)保基金的征繳、運(yùn)營(yíng)、管理、支付業(yè)務(wù)越來(lái)越繁重，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等在內(nèi)的醫(yī)保基金數(shù)額越來(lái)越大。

“由于醫(yī)保基金涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)自然增多，一些人利用當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞，實(shí)施欺詐行為。”胡繼曄說(shuō)。

在胡繼曄看來(lái)，實(shí)踐中，為了應(yīng)對(duì)包括醫(yī)保欺詐在內(nèi)的各種欺詐行為，我國(guó)出臺(tái)了社會(huì)保險(xiǎn)法、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例等一系列行政法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐方面做了一些有益的探索。

社會(huì)保險(xiǎn)法第八十七條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

2014年4月，十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)了關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的解釋規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

胡繼曄認(rèn)為，即便如此，欺詐行為仍不能禁絕的主要原因在于，社會(huì)保險(xiǎn)基金涉及到各個(gè)鏈條，而目前我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐相關(guān)規(guī)定比較碎片化，法律體系還不系統(tǒng)，社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐力度受限，“社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐缺乏系統(tǒng)性的法律依據(jù)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金領(lǐng)域新出現(xiàn)的涉及欺詐、冒領(lǐng)等問(wèn)題難以用法律來(lái)解決”。

完善反欺詐法律體系 形成現(xiàn)代化醫(yī)保體制

今年1月25日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了8起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例。

第一起案例是內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以虛假住院騙取醫(yī)保基金案。

經(jīng)查，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過(guò)度檢查、過(guò)度診斷、過(guò)度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例，涉及醫(yī)保基金2.2萬(wàn)元。

醫(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金2.2萬(wàn)元，并處5倍罰款11萬(wàn)元。衛(wèi)計(jì)部門(mén)對(duì)該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人作出停止工作決定，并對(duì)相關(guān)違法違紀(jì)工作人員進(jìn)行處理。

在另一起典型案例中，安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院以免費(fèi)體檢為由，獲取阜陽(yáng)市潁上縣參合群眾信息，編造住院治療材料，套取新農(nóng)合基金。2016年8月至2018年8月，該院共編造450人次虛假住院信息，騙取新農(nóng)合基金136萬(wàn)元。

經(jīng)潁上縣人民檢察院批準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)已刑事拘留6人，取保候?qū)?人。衛(wèi)計(jì)部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七十九條規(guī)定，吊銷(xiāo)該院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

胡繼曄認(rèn)為，針對(duì)實(shí)踐中的醫(yī)保欺詐現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)加快社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐全國(guó)立法的步伐。

在胡繼曄看來(lái)，社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐法律體系以刑法、社會(huì)保險(xiǎn)法為基本法律，配套出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理法規(guī)，在法規(guī)之下，由主管部門(mén)制定社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐管理辦法，以部門(mén)規(guī)章的形式統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐管理工作，形成完善的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法律體系。

在朱俊生看來(lái)，單靠懲處醫(yī)保亂象無(wú)法徹底解決欺詐問(wèn)題。醫(yī)保有一個(gè)非常重要的功能，就是它應(yīng)該對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)過(guò)程有所介入。也就是說(shuō)，應(yīng)該管控醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及治療行為的恰當(dāng)性。但是，在實(shí)踐中，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系是以公立醫(yī)院為主體。那么，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，特別是等級(jí)比較高的醫(yī)院均是人滿(mǎn)為患。在這種情況下，醫(yī)保針對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判權(quán)和控制力便非常弱，醫(yī)保相關(guān)的各種問(wèn)題就會(huì)隨之而來(lái)。

“因此，未來(lái)應(yīng)該完善醫(yī)療保障領(lǐng)域立法，依法讓醫(yī)保介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)過(guò)程。監(jiān)管醫(yī)療行為是否恰當(dāng)、費(fèi)用是否合理、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是否能夠得到保障，這才是解決問(wèn)題的根本。”朱俊生說(shuō)，“針對(duì)騙取國(guó)家醫(yī)保基金的行為，除了依法嚴(yán)厲懲處之外，還應(yīng)該在制度方面進(jìn)行完善。一是完善醫(yī)保經(jīng)辦的治理結(jié)構(gòu)，特別是引入市場(chǎng)和社會(huì)的力量；二是發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者職能，依法加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的管控。”

朱俊生建議，首先，政府要加快推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化、法人化改革。結(jié)合事業(yè)單位改革，推進(jìn)政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去行政化，剝離社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的行政管理職能，改革社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理體制，提升專(zhuān)業(yè)化經(jīng)辦服務(wù)水平。同時(shí)，建立政府、參保人、專(zhuān)業(yè)人士等組成的管理委員會(huì)及現(xiàn)代化醫(yī)保治理體制，充分發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的專(zhuān)業(yè)管理作用，提高醫(yī)保基金運(yùn)行透明度。

朱俊生說(shuō)，其次，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保經(jīng)辦的體制改革，構(gòu)建多元化的基本醫(yī)保經(jīng)辦格局。進(jìn)一步明確政府醫(yī)保管理等相關(guān)部門(mén)的職責(zé)，即主要負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的研究與制定，基金收支預(yù)算管理，參保組織及資金籌集，運(yùn)行監(jiān)管與效果評(píng)價(jià)等，實(shí)現(xiàn)管辦分離。積極引入市場(chǎng)機(jī)制與競(jìng)爭(zhēng)，引入外部“保險(xiǎn)人”，比如商業(yè)保險(xiǎn)公司，形成社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦基本醫(yī)保的格局，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的管控。