核心閱讀

近日，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》通過(guò)，這次組織的集中采購(gòu)主要是以完善帶量采購(gòu)方法換取更優(yōu)惠的價(jià)格，對(duì)于消除醫(yī)院“二次議價(jià)”空間、規(guī)范評(píng)標(biāo)專家行為、促進(jìn)評(píng)標(biāo)過(guò)程規(guī)范化等具有重大作用。而要將國(guó)家組織的集中帶量采購(gòu)落到實(shí)處，則需要“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，同步配套醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通體制改革，并鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新發(fā)展，不斷提升藥品質(zhì)量，推動(dòng)合理藥價(jià)形成。

11月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過(guò)了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》，國(guó)家組織的藥品集中采購(gòu)是什么？推行國(guó)家集中采購(gòu)的目的是什么？對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)有什么好處？記者采訪了國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)改專家魏子檸。

問(wèn)

跟現(xiàn)行的集中采購(gòu)有何區(qū)別？

目前，對(duì)臨床使用量較大、采購(gòu)金額較高的基本藥物和非專利藥品，我國(guó)實(shí)行的是以省為單位的藥品集中采購(gòu)辦法。國(guó)家組織的集中采購(gòu)與現(xiàn)行政策有何不同？

傅鴻鵬說(shuō)，國(guó)家這次組織的集中采購(gòu)主要是以完善帶量采購(gòu)方法換取更優(yōu)惠的價(jià)格。帶量采購(gòu)是在集中采購(gòu)的基礎(chǔ)上提出的，指的是在藥品集中采購(gòu)過(guò)程中開(kāi)展招投標(biāo)或談判議價(jià)時(shí)，要明確采購(gòu)數(shù)量，讓企業(yè)針對(duì)具體的藥品數(shù)量報(bào)價(jià)。這種明確采購(gòu)量的采購(gòu)方法被稱為帶量采購(gòu)，也是我國(guó)多年來(lái)藥品采購(gòu)一直爭(zhēng)取達(dá)到的目標(biāo)。

帶量采購(gòu)有三大優(yōu)勢(shì)：一是帶量采購(gòu)有確定的商品數(shù)量要求，買賣雙方可以針對(duì)交易細(xì)節(jié)開(kāi)展談判。與不帶量的集中采購(gòu)相比，帶量可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和預(yù)期，方便企業(yè)安排生產(chǎn)和銷售，控制成本，從而可以給出更優(yōu)惠的價(jià)格，讓患者獲得更多收益；二是可減少藥品購(gòu)銷過(guò)程中的灰色空間。帶量的同時(shí)意味著該批量藥品供應(yīng)企業(yè)的確定性，并且確保采購(gòu)結(jié)果落實(shí)。目前實(shí)行的藥品集中采購(gòu)在招投標(biāo)階段缺乏明確的用量要求，中標(biāo)并不意味著有銷量，醫(yī)院仍然具有自主選擇權(quán)。因此企業(yè)可能要“二次公關(guān)”、醫(yī)院可以“二次議價(jià)”，嚴(yán)重的會(huì)使中標(biāo)結(jié)果形同虛設(shè)。實(shí)施帶量采購(gòu)則意味著通過(guò)招投標(biāo)可以直接簽署購(gòu)銷合同，實(shí)現(xiàn)招采合一，消除灰色空間，因此意義重大；三是有助于推動(dòng)藥品采購(gòu)流程的完善。藥品招投標(biāo)中，評(píng)標(biāo)專家主體是醫(yī)生。在存在“二次議價(jià)”空間時(shí)，為尋求醫(yī)院補(bǔ)償?shù)挠行?，存在主觀上預(yù)留價(jià)格空間以備再議的動(dòng)機(jī)。消除“二次議價(jià)”空間，可以反過(guò)來(lái)規(guī)范評(píng)標(biāo)專家的行為，促進(jìn)評(píng)標(biāo)過(guò)程的規(guī)范化。

魏子檸指出，帶量采購(gòu)是國(guó)際通行做法，在一些國(guó)家和地區(qū)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的常用方法。實(shí)踐證明，采購(gòu)組織越集中，交易成本節(jié)約越明顯，帶量采購(gòu)降價(jià)效果越明顯。這一做法，在我國(guó)的香港地區(qū)也已經(jīng)運(yùn)用多年，目前在內(nèi)地還處于起步階段。2015年以來(lái)，有些地區(qū)進(jìn)行了有益嘗試。

11月15日，經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局同意，《4+7城市藥品集中采購(gòu)文件》（下稱“4+7”文件）在上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)正式發(fā)布。按照文件公布的各地采購(gòu)量，是“4+7”地區(qū)根據(jù)2017年同品種采購(gòu)量，按照60%—70%的比例核算而定的。魏子檸認(rèn)為，承諾用量對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的誘惑，有利于提升藥品質(zhì)量，提高行業(yè)集中度，降低百姓用藥負(fù)擔(dān)。

問(wèn)

能推動(dòng)藥品質(zhì)優(yōu)價(jià)廉嗎？

以往的藥品招標(biāo)制度被廣為詬病，其根源就在于只招不采、中標(biāo)不帶量，藥價(jià)虛高空間難以有效壓縮，對(duì)破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制作用不大。專家認(rèn)為，實(shí)行帶量采購(gòu)，并以國(guó)家為單位進(jìn)行集中采購(gòu)，將加大議價(jià)能力，封堵藥品流通灰色空間，使藥價(jià)回到合理區(qū)間，老百姓有望用上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品。

傅鴻鵬說(shuō)：“原來(lái)我們用藥只有兩種選擇，不是國(guó)產(chǎn)藥普通仿制藥就是進(jìn)口原研藥。如今，隨著制藥行業(yè)的發(fā)展，以及國(guó)家藥品一致性評(píng)價(jià)制度的推行，國(guó)產(chǎn)藥質(zhì)量逐步提高，甚至有一些能替代進(jìn)口藥品。帶量采購(gòu)有利于價(jià)低質(zhì)優(yōu)藥品的推廣使用，帶動(dòng)國(guó)內(nèi)制藥業(yè)創(chuàng)新、有序地發(fā)展?！?/p>

“多年來(lái)，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度依然是我國(guó)藥品流通體制的一個(gè)基本制度。從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展看，必須引入市場(chǎng)機(jī)制的作用。帶量采購(gòu)談判價(jià)格主要受采購(gòu)量的影響，采購(gòu)量越多，價(jià)格越低。既可以讓患者用上質(zhì)量好、價(jià)格低的好藥，也可以讓企業(yè)盡快收回成本、見(jiàn)到經(jīng)濟(jì)效益，帶動(dòng)行業(yè)優(yōu)勝劣汰，更健康地發(fā)展?！蔽鹤訖幷f(shuō)，尤其是對(duì)研發(fā)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范、藥品質(zhì)量高的企業(yè)更加有利。目前，我國(guó)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)存在中小企業(yè)多、仿制藥企業(yè)多、銷售金額少、行業(yè)集中度低等現(xiàn)狀，帶量采購(gòu)對(duì)促進(jìn)企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、加強(qiáng)藥品供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革、提高行業(yè)集中度是“關(guān)鍵一招”。

那么如何保障藥品質(zhì)量不會(huì)因?yàn)榻祪r(jià)而受到影響？魏子檸分析，帶量采購(gòu)本身是一種市場(chǎng)行為。我國(guó)的帶量采購(gòu)不會(huì)、也不可能以犧牲藥品質(zhì)量作為前提和代價(jià)。據(jù)了解，國(guó)內(nèi)藥品的生產(chǎn)成本約占實(shí)際售價(jià)的比例較低，很多藥品出廠價(jià)與招標(biāo)價(jià)差距很大。三明市在醫(yī)改過(guò)程中進(jìn)行的藥品招標(biāo)采購(gòu)辦法，藥價(jià)降價(jià)幅度最大的達(dá)到96%，最低的也接近70%，充分證明了這一點(diǎn)。

“有企業(yè)表示，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，帶量采購(gòu)促進(jìn)行業(yè)回歸產(chǎn)品的質(zhì)量、技術(shù)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度等良性發(fā)展軌道，對(duì)于原料藥制劑一體化的企業(yè)會(huì)有積極作用?！蔽鹤訖幷f(shuō)。

“4+7”文件提出的申報(bào)條件，明確必須是通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的品種。這相對(duì)于以往需要區(qū)分質(zhì)量層次來(lái)區(qū)別仿制藥質(zhì)量的做法來(lái)說(shuō)，藥品的質(zhì)量水平大大提高，甚至可以在投標(biāo)中以更低價(jià)格替代價(jià)格高的原研藥，有利于百姓用上價(jià)低質(zhì)優(yōu)的藥品。

問(wèn)

落地還需要配套什么措施？

如何將國(guó)家組織的集中帶量采購(gòu)落到實(shí)處？專家認(rèn)為，需要“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，同步配套醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通體制改革，并鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新發(fā)展，不斷提升藥品質(zhì)量，推動(dòng)合理藥價(jià)形成。

帶量采購(gòu)堵住了“二次議價(jià)”、回扣空間，明確承諾的市場(chǎng)用量將是競(jìng)爭(zhēng)性的，將深刻觸及“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，直接觸動(dòng)藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。目前，全國(guó)所有公立醫(yī)院已取消了藥品加成，政府補(bǔ)助須跟上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也須調(diào)整到位?？茖W(xué)補(bǔ)償機(jī)制的建立直接影響到帶量采購(gòu)的落實(shí)。從以往的實(shí)踐來(lái)看，集中采購(gòu)的管理能力、運(yùn)行環(huán)節(jié)還需不斷提升，降低成本，提高效率。采購(gòu)過(guò)程中資金鏈條有待理順，回款難問(wèn)題有待解決。

此外，藥品集中采購(gòu)是藥價(jià)形成的一環(huán)。藥品價(jià)格改革涉及醫(yī)?；稹⑨t(yī)藥企業(yè)、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等各方利益的深刻調(diào)整，屬于深層次體制機(jī)制問(wèn)題，需要綜合推動(dòng)，才能形成合理藥價(jià)。比如醫(yī)保支付方式需改革，探索按病種付費(fèi)、病組付費(fèi)等方式，以支付方式改革推動(dòng)合理補(bǔ)償機(jī)制，倒逼合理藥價(jià)；利用信息化公開(kāi)藥價(jià)信息，以及用藥、采購(gòu)信息，更好地監(jiān)管藥品使用、醫(yī)?；ㄙM(fèi)等等。