2017年，在中國公立醫(yī)院改革與發(fā)展的歷史上，注定將留下重重的一筆。公立醫(yī)院改革由少量試點(diǎn)起步，從農(nóng)村到城市，從基層到大醫(yī)院，由點(diǎn)及面，步步縱深，今年即將全面鋪開，這意味著在公立醫(yī)院運(yùn)行50多年的藥品加成政策將徹底退出歷史舞臺(tái)。作為醫(yī)療戰(zhàn)線的“國家隊(duì)”，國家衛(wèi)生計(jì)生委委屬委管醫(yī)院將怎樣面對(duì)深水區(qū)改革的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，如何迎接即將到來的發(fā)展拐點(diǎn)？

要一視同仁，也要一院一策

全面取消藥品加成，對(duì)大醫(yī)院運(yùn)行的影響不可小覷。在徹底告別以藥補(bǔ)醫(yī)后，新舊補(bǔ)償機(jī)制能否平穩(wěn)交接，幾乎成為每位大醫(yī)院院長心中的隱憂。

四川大學(xué)華西醫(yī)院院長李為民告訴記者，根據(jù)以往情況測(cè)算，華西醫(yī)院在取消藥品加成后，每年減少的收入大約為3.3億元。即便通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)院內(nèi)部挖潛增效能夠彌補(bǔ)80%，那么對(duì)于余下的6600萬元，政府責(zé)任不能缺位。

成都市患者占40%，成都市外、四川省內(nèi)患者占40%，四川省外患者占20%。這是前來華西醫(yī)院就診患者的地域分布情況。李為民表示，多數(shù)委屬委管醫(yī)院的接診患者仍然以本地人群為主，因此，在中央財(cái)政外，地方政府應(yīng)該對(duì)“國家隊(duì)”醫(yī)院改革給予支持。

事實(shí)上，就在今年年初由國務(wù)院醫(yī)改辦舉辦的全國醫(yī)改研討班上，國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長朱洪彪明確提出，“國家隊(duì)”醫(yī)院的主要精力仍投入在為地方工作，同時(shí)執(zhí)行當(dāng)?shù)貎r(jià)格政策，承擔(dān)地方政府要求其完成的公共衛(wèi)生服務(wù)，因此，對(duì)于這些醫(yī)院的政策性虧損，地方政府要給予補(bǔ)償，推動(dòng)委屬委管醫(yī)院參加屬地公立醫(yī)院改革。

“在上海市，大型公立醫(yī)院一直站在醫(yī)改前沿。”復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長郭小毛說，從2015年年末起，上海開始采取漸進(jìn)方式，計(jì)劃分3次逐步取消公立醫(yī)院藥品加成。他表示，取消藥品加成后，補(bǔ)償不足成為上海各大醫(yī)院面臨的普遍問題，而這一問題在腫瘤專科醫(yī)院表現(xiàn)得更為突出。借鑒一些地方的做法，實(shí)行“一院一策”的補(bǔ)償方式，成為許多?？漆t(yī)院的期待。

“與綜合性醫(yī)院相比，腫瘤醫(yī)院手術(shù)患者的均次費(fèi)用和藥占比相對(duì)較低，但由于為許多患者提供化療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院總體藥占比相對(duì)偏高。因此，取消藥品加成給醫(yī)院運(yùn)行帶來的影響十分明顯。”郭小毛說，由于實(shí)行了藥品零加成，2016年，該院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調(diào)價(jià)補(bǔ)償只有大約4000萬元，還有7000萬元～8000萬元的缺口沒有補(bǔ)齊。盡管上海市已提高了門診掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院的補(bǔ)償效果有限，還需要盡快有針對(duì)性地開展放射治療等技術(shù)的成本測(cè)算，并及時(shí)調(diào)整服務(wù)價(jià)格。

多位受訪院長表示，眼下對(duì)政府補(bǔ)償能否到位的擔(dān)憂并非毫無根據(jù)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院黨委書記肖平說，在醫(yī)院目前的總收入中，國家財(cái)政撥款僅占不到4%，而地方財(cái)政又不予支持。僅以突發(fā)事件的救治為例，醫(yī)院一年就要支出幾百萬元。作為大型公立醫(yī)院，醫(yī)院首先期待政府盡快補(bǔ)上欠賬，同時(shí)加緊評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和財(cái)政補(bǔ)償額度問題，以真金白銀幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)改革，保障公立醫(yī)院的公益性。

不能讓“聽話”的醫(yī)院吃虧

在醫(yī)療服務(wù)體系的鏈條上，城市三級(jí)醫(yī)院的主要功能被定位為提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。受訪院長紛紛表示，要讓大醫(yī)院告別“大小通吃”，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提供給最需要的患者，價(jià)格政策、醫(yī)保政策都應(yīng)予以引導(dǎo)激勵(lì)，不能讓“聽話”的醫(yī)院吃虧。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長施秉銀提出，取消藥品加成后，不僅收入缺口的總量應(yīng)當(dāng)主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的手段進(jìn)行彌補(bǔ)，還要注意價(jià)格調(diào)整的結(jié)構(gòu)——特別應(yīng)該提高著名專家的掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)等，以及大醫(yī)院三級(jí)、四級(jí)手術(shù)的診療費(fèi)用，引導(dǎo)大醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。多位受訪院長提出，醫(yī)保政策也應(yīng)鼓勵(lì)大醫(yī)院收治重癥患者，不能重患收得越多，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越大，醫(yī)院反而賠得越多。

此外，三級(jí)醫(yī)院還承擔(dān)著對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人才培訓(xùn)的任務(wù)，以及培養(yǎng)各種高級(jí)醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)任務(wù)和重要科研項(xiàng)目，尤其對(duì)于大學(xué)附屬醫(yī)院而言，在教學(xué)和科研方面的投入壓力相對(duì)更大。李為民表示，目前我國臨床研究和臨床轉(zhuǎn)化研究相對(duì)滯后，如果不盡快重視起來，我國醫(yī)學(xué)發(fā)展很難站在世界前沿。同時(shí)，調(diào)動(dòng)高水平三甲醫(yī)院積極投身醫(yī)生畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育的積極性，才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在高水平上的同質(zhì)化。為此，國家應(yīng)加大對(duì)大醫(yī)院教學(xué)、科研方面的支持，分擔(dān)大醫(yī)院人才儲(chǔ)備和科研投入等方面的壓力，激勵(lì)“國家隊(duì)”醫(yī)院做強(qiáng)學(xué)科，培育人才，提升百姓獲得感。

激發(fā)每個(gè)“細(xì)胞”的活力

多位院長提出，積極實(shí)施內(nèi)部管理改革，有效調(diào)動(dòng)方方面面的積極性，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部挖潛增效，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，也是公立醫(yī)院積極應(yīng)對(duì)改革挑戰(zhàn)的一大法寶。

李為民表示，華西醫(yī)院作為一個(gè)人才的“蓄水池”，一直致力于通過構(gòu)建合理的管理體系和薪酬體系，把1萬多名員工的積極性調(diào)動(dòng)起來，激發(fā)每一名員工的活力。醫(yī)院實(shí)施崗位分級(jí)管理，包括醫(yī)師12級(jí)、護(hù)理12級(jí)、技師12級(jí)、行政后勤12級(jí)。明確的崗位職責(zé)和考評(píng)體系，構(gòu)建起各級(jí)人員的升降通路，使每個(gè)人都能夠根據(jù)現(xiàn)狀樹立發(fā)展目標(biāo)，努力達(dá)到自己的合理位點(diǎn)，把事業(yè)做得更好。華西醫(yī)院還實(shí)施核心崗位管理，20%的人進(jìn)入核心層。如果能成為醫(yī)師核心層的醫(yī)療組長，和醫(yī)生助手的績效差距能夠達(dá)到5倍左右。

肖平介紹，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極投身醫(yī)改，醫(yī)院把醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展綁定在一起，通過增加誤餐補(bǔ)助、晚夜班費(fèi)，提高一線人員津貼和勞務(wù)補(bǔ)貼等多種方式，改善員工工作環(huán)境，提高員工生活待遇，為醫(yī)務(wù)人員提供更多發(fā)展機(jī)會(huì)和更大職業(yè)發(fā)展空間。同時(shí)，醫(yī)院還積極推行主任醫(yī)生負(fù)責(zé)制，打造學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提高科室凝聚力。

實(shí)行藥品零加價(jià)在即，藥品消耗即將成為醫(yī)院的“完全成本”。此時(shí)，醫(yī)院紛紛下定治理不合理用藥的決心，致力于鏟除“高價(jià)藥”“促銷藥”，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的處方行為。肖平直言，目前湘雅醫(yī)院有關(guān)部門每個(gè)月都會(huì)排出用藥量前10位的醫(yī)生和用量前10位的藥物，把用藥數(shù)據(jù)曬在陽光下，同時(shí)聘請(qǐng)退休教授組成的團(tuán)隊(duì)抽查病歷，檢查用藥的合理性。對(duì)于不符合要求的，除了點(diǎn)名通報(bào)、教育警示談話，還要扣罰勞務(wù)費(fèi)、停止處方權(quán)，直至嚴(yán)肅處理。因?yàn)殚_大處方等問題，醫(yī)院曾經(jīng)解聘了兩名教授。（首席記者 韓璐 記者 孫夢(mèng) 王瀟雨 楊金偉）