到2020年，讓每個(gè)家庭擁有1名合格的家庭醫(yī)生，是我國在“十三五”規(guī)劃中設(shè)立的目標(biāo)。建立完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度不僅有望打通分級診療的“任督二脈”，更有助于滿足群眾對長期、連續(xù)健康照護(hù)服務(wù)的需求，增強(qiáng)改革獲得感。

中國式家庭醫(yī)生如何在醫(yī)改中扮演好自己的角色？讓家庭醫(yī)生走進(jìn)尋常百姓家，各項(xiàng)改革又該如何配套呼應(yīng)？從今日起，本報(bào)推出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革觀察系列報(bào)道。

■家門口有了健康守護(hù)人

家住上海市閔行區(qū)莘莊報(bào)春路的張金紅老伯患高血壓、糖尿病10余年，2008年做了支架手術(shù)，需要長期服用的近10種藥物有的要去二級、三級醫(yī)院才能配到。自從和家庭醫(yī)生李云賀簽約后，他再也不必為配藥而奔波了。

2016年，莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)。張阿伯在三級醫(yī)院開具的處方，在社區(qū)可以延續(xù)使用，藥品直接配送到家門口的站點(diǎn)；慢病藥品一次配藥量增加到1個(gè)月～2個(gè)月，只要每月去一次社區(qū)，就可以配齊所需藥品；李醫(yī)生不僅跟蹤管理張阿伯的健康狀況，在需要向上轉(zhuǎn)診時(shí)還能優(yōu)先預(yù)約。社區(qū)實(shí)行診察費(fèi)減免、藥品零差率供應(yīng)，醫(yī)保報(bào)銷比例又高，算下來，每個(gè)月醫(yī)藥費(fèi)又省下100多元。據(jù)了解，莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已簽約“1+1+1”居民近2萬人。

按照國務(wù)院醫(yī)改辦的要求，今年年底前，全國200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市的城市家庭醫(yī)生簽約率要達(dá)15%以上，重點(diǎn)人群簽約率要達(dá)30%以上，更多“張阿伯”的健康將有人管、管得好。

■簽約服務(wù)試點(diǎn)遍地開花

實(shí)際上，早在2011年，國務(wù)院就發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，提出“推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系”，但由于當(dāng)時(shí)的能力和配套改革條件有限，政策設(shè)計(jì)只停留于框架。今年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)改委、民政部、財(cái)政部、人社部及國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，將各地經(jīng)驗(yàn)做法融入其中，使建立家庭醫(yī)生制度的路線圖得以明確。

在上海，家庭醫(yī)生制度啟動了“2.0版本”：探索“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，居民可自愿簽約1名社區(qū)家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)院與1家市級醫(yī)院。上海市副市長翁鐵慧展示了兩組數(shù)據(jù)：全市試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已簽約“1+1+1”居民超過100萬名；為簽約居民開具延伸處方10萬余張，金額超過2000萬元。2016年100萬名簽約居民70%以上的門診就診發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

在鎮(zhèn)江，“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)服務(wù)全面推行已近6年，“3”作為恒量，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健人員構(gòu)成，“X”作為變量，由大醫(yī)院專科醫(yī)生、護(hù)士等人員組成。該市衛(wèi)生計(jì)生委主任林楓表示，在幫助簽約對象確定治療方案、提供就醫(yī)指導(dǎo)、選擇相關(guān)專家等方面，“X”的作用得到了積極發(fā)揮。自2014年以來，該市又通過大醫(yī)院骨干下基層，增加了簽約服務(wù)的吸引力。截至今年11月底，該市共有49家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展了全科—專科聯(lián)合門診工作，開設(shè)聯(lián)合門診76個(gè)，接診3.58萬人次。

在杭州，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)已經(jīng)覆蓋28%的戶籍人口，八大類重點(diǎn)人群（0～7歲兒童、60歲以上老年人、孕婦、重型精神病患者、殘疾人、高血壓患者、糖尿病患者和高血脂患者）覆蓋率達(dá)64%。該市衛(wèi)生計(jì)生委副主任周智林說，杭州家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)向主城區(qū)以外的7個(gè)區(qū)（縣）推廣實(shí)施，年底前即將覆蓋全市。2017年，該市還將在簽約信息平臺上增加重點(diǎn)人群的分類統(tǒng)計(jì)功能，以便更有針對性地提供服務(wù)。

在首創(chuàng)“三師共管”的廈門，由大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組團(tuán)為慢病患者服務(wù)的探索穩(wěn)步推進(jìn)。該市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊叔禹說，截至今年11月，全市38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三師共管”高血壓病人21.3萬人，規(guī)范管理率達(dá)62.4%，控制達(dá)標(biāo)率達(dá)51.6%；管理糖尿病病人8.8萬人，規(guī)范管理率達(dá)62.3%，控制達(dá)標(biāo)率達(dá)43.6%。今年8月，該市啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案，將“三師共管”服務(wù)與簽約服務(wù)平穩(wěn)銜接，并實(shí)現(xiàn)了簽約信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的順利對接。如今，廈門慢性病基層首診制度基本建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次已達(dá)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量的29.40%。

■為健康中國提供依托

“健康中國一定要建立在人人擁有基本健康服務(wù)的基礎(chǔ)之上。”中國科學(xué)院院士、北京醫(yī)院院長曾益新認(rèn)為，家庭醫(yī)生制度是醫(yī)療服務(wù)體系的一項(xiàng)基礎(chǔ)工程，貫徹好“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”38字方針，必須以家庭醫(yī)生制度為依托。

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院梁鴻提出，長期以來，百姓患病后往往直接選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出現(xiàn)了大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)門可羅雀的無序診療格局。要打贏推進(jìn)分級診療這項(xiàng)攻堅(jiān)戰(zhàn)，突破口是建立并完善符合中國國情的家庭醫(yī)生制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

“慢性病患者不僅需要良好的治療方案，還需要家庭醫(yī)生提供一對一的連續(xù)健康管理與綜合干預(yù)，幫助實(shí)現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診。”梁鴻說。

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認(rèn)為，做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不僅能讓公眾享有全方位、全周期的健康服務(wù)，提高對醫(yī)改的滿意度和獲得感，還有助于糾正大醫(yī)院的無序擴(kuò)張，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層目標(biāo)，提升衛(wèi)生服務(wù)體系的整體績效。

“如果簽約后，醫(yī)保能夠?qū)崿F(xiàn)按人頭付費(fèi)，家庭醫(yī)生就成了居民健康和醫(yī)保費(fèi)用的‘雙重守門人’，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源分配中的話語權(quán)就會提升，對優(yōu)秀人才的吸引力就會加大。這樣，以健康為中心、以基層為重點(diǎn)的醫(yī)療新生態(tài)也將逐漸形成。”金春林說。