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媒體揭基層衛(wèi)生院套保:藥品銷售配合 虛假購藥
原標(biāo)題:基層衛(wèi)生院套保之惡
隨著農(nóng)村人口流出,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院勢必遭遇市場格局調(diào)整。騙保套保和以藥養(yǎng)醫(yī)盛行,以及塌方式腐敗,折射出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場格局變化、利益結(jié)構(gòu)調(diào)整中的經(jīng)營危機(jī)
湖南省湘潭縣白石鎮(zhèn),離縣城遠(yuǎn),醫(yī)療資源卻不匱乏。湘潭縣中醫(yī)院2005年在當(dāng)?shù)剞k了一家分院,附近村鎮(zhèn)的居民看病就不用往縣城趕了。此外,白石鎮(zhèn)上還有一家鎮(zhèn)政府舉辦的白石鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由于高速路修通了,患者去中路鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病也方便。
這讓區(qū)域醫(yī)療市場的競爭變得激烈。湘潭縣中醫(yī)院白石分院(下稱白石分院)遭到了競爭者的“夾擊”。醫(yī)院經(jīng)營困頓,2010年上半年,湘潭中醫(yī)院退休職工馮翠娥找了五個(gè)合伙人,以“責(zé)任目標(biāo)管理協(xié)議”名義承包了白石分院。
無論醫(yī)院還是科室外包,在國內(nèi)并不合法。然而,一些發(fā)展勢頭不太好的基層醫(yī)院在暗中做“外包”如火如荼。
馮翠娥和其他股東當(dāng)時(shí)向湘潭縣中醫(yī)院承諾,第一年承包費(fèi)用3萬元,以后五年每年逐漸遞增。因?yàn)榻?jīng)營狀況不佳,看病患者少,有三位股東后來選擇退出,一年后僅剩馮翠娥與陳亞旋兩人經(jīng)營。為了增加患者,兩位管理者開始盯上了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金,這是兩塊“唐僧肉”。
四年間,在馮翠娥等的操作下,這家分院通過偽造病歷,從294位參保人身上套取近80萬元新農(nóng)合基金和醫(yī)療救助基金。這294人中,相當(dāng)一部分甚至還是住在養(yǎng)老院的民政救助老人。
白石分院長期大規(guī)模騙保套保,逐漸在當(dāng)?shù)貍鏖_,直至2014年案發(fā)。實(shí)際上,套保并不是一家衛(wèi)生院在做,甚至已成為業(yè)界的潛規(guī)則。《財(cái)經(jīng)》記者搜集到400份左右醫(yī)療腐敗案卷,湖南、云南、貴州等地多起案件呈現(xiàn)套保騙保操作手法。
然而,大肆套保過去似乎并沒有引起監(jiān)管者的充分警惕。直到2016年12月中旬,媒體披露北京大型三甲醫(yī)院門口,“黃牛”公開叫賣新農(nóng)合虛假就醫(yī)票據(jù),協(xié)助騙取醫(yī)保基金,引發(fā)社會一片嘩然。隨后,一場全國范圍內(nèi)打擊騙保套保的執(zhí)法運(yùn)動啟動。
經(jīng)營“新思路”
“2011年5月我來白石分院工作,醫(yī)院的效益也不是很好。但是我們幾個(gè)承包人看到有些病人在我們醫(yī)院住了一兩天院,拿了藥就回家了,醫(yī)師在做病歷的時(shí)候延長了他們的住院時(shí)間,這樣能獲得更多的農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金,我們覺得農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷這一塊有漏洞可以鉆。”陳亞旋在證言中陳述。
正如陳亞旋所述,一些基層醫(yī)生早已在套保,虛構(gòu)工作量增加收入。因此,馮翠娥和陳亞旋看中“農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)造假的病歷照樣能報(bào)銷,存在漏洞”,“看能否通過這種方式來提高醫(yī)院的效益”。
因?yàn)獒t(yī)院擁有新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)勢,白石分院通過慰問敬老院、免費(fèi)體檢、社區(qū)宣傳等方式進(jìn)入社區(qū),主動擴(kuò)充患者來源,重點(diǎn)是獲取參合對象的身份信息,并留存在醫(yī)院。
新農(nóng)合和民政部門對五保戶、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南當(dāng)?shù)卣撸拔灞簟泵馄鹧a(bǔ)線,農(nóng)合報(bào)銷85%住院醫(yī)藥費(fèi),民政部門報(bào)銷剩余的15%;“低保戶”免起補(bǔ)線,農(nóng)合報(bào)銷75%住院醫(yī)藥費(fèi),剩余的可報(bào)部分由民政部門報(bào)銷一半。
這部分人群引起陳亞旋和馮翠娥特別關(guān)注。兩人親自走訪白石鎮(zhèn)及周邊的中路鋪鎮(zhèn)、茶恩寺鎮(zhèn)等地敬老院。他們承諾按照總費(fèi)用的5%回扣給予敬老院院長,激勵(lì)敬老院將老人送至自家醫(yī)院就醫(yī)。“買病人”現(xiàn)象,實(shí)際上在中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)縣域較為多發(fā)。
除了“買病人”,陳、馮兩人還鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員收集參合人員的信息,并以虛假住院或者延長住院的形式,將參合人員情況錄入農(nóng)合報(bào)銷系統(tǒng),同時(shí)形成一整套病歷,套取農(nóng)合補(bǔ)償資金來增加收入。
王某在白石分院負(fù)責(zé)收費(fèi)和新農(nóng)合的報(bào)銷審核工作。他的證言顯示,病歷造假主要有三種方式:第一種是“掛床”,即通過收集五保戶、低保戶的信息,虛造住院手續(xù),虛報(bào)住院醫(yī)療費(fèi)用;第二,延長患者住院時(shí)間,或虛開藥品、虛造檢查類別,增加住院費(fèi)用;第三,醫(yī)院工作人員及家屬親戚到醫(yī)院接受住院治療,或者拿藥,然后虛造住院手續(xù),虛報(bào)費(fèi)用。
陜西省山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才就指出,“大部分經(jīng)辦中心基礎(chǔ)設(shè)施、人員數(shù)量、信息化程度、隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后,根本無法滿足基金監(jiān)管需要。”
這樣的局面給造假泛濫創(chuàng)造了條件。越來越多公開曝光的案例顯示,相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掌控大量虛假參保人、外出打工者的醫(yī)保卡,用于系統(tǒng)性造假,以套取醫(yī)保。前述400份法院判卷顯示,云南、寧夏等省區(qū)的一些地方,新農(nóng)合管理者竟然鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村干部自己先掏錢給部分參保人墊交保費(fèi),把卡捏在手里,再通過套保把錢還上。
對醫(yī)務(wù)人員,白石分院另有績效激勵(lì)。這使得白石分院的醫(yī)務(wù)人員也參與到騙保中。王某指出,2011年上半年,白石分院調(diào)整了醫(yī)生、護(hù)士的工資待遇分配方案,將工資待遇與醫(yī)生個(gè)人收治病人人數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用直接掛鉤;并給每個(gè)醫(yī)生每月收治病人數(shù)和住院治療費(fèi)用總數(shù)規(guī)定了指標(biāo)和任務(wù)。另外,為了鼓勵(lì)和刺激醫(yī)務(wù)人員配合,提出了“病歷提成”方式,從新增病歷中,醫(yī)護(hù)人員能拿到提成。
白石分院的違法行為環(huán)環(huán)相套。針灸科醫(yī)生周某,在院內(nèi)承包了120急救業(yè)務(wù),通過個(gè)人關(guān)系在各村衛(wèi)生室給分院招攬病人。他的證言則承認(rèn),自己經(jīng)手制作假住院病歷,如延長住院時(shí)間和虛假住院等;2011年至案發(fā),他經(jīng)手制作的假住院病歷大概有40份左右;平均每份假病歷能夠套取1300元左右,自己三年約套取了5萬余元。
因?yàn)榇笏撂摌?gòu)住院,難免有露餡的時(shí)候。2013年3月,當(dāng)?shù)鼐蠢显何灞赳R某某到白石分院住院一天后出院,自行到其他醫(yī)院住院。由于白石分院擅自延長了上述患者的住院天數(shù),在新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的時(shí)候與其他醫(yī)院發(fā)生沖突,報(bào)銷無法正常完成。經(jīng)過協(xié)商,對方醫(yī)院放棄報(bào)銷,白石分院則將報(bào)銷所得的資金轉(zhuǎn)付給這家醫(yī)院。
藥品銷售配合套保
中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入有賴于藥品銷售。大量套取醫(yī)保的發(fā)生,不僅意味著醫(yī)療服務(wù)虛增,也必須有大量藥品銷售的虛增提供。由于醫(yī)保和采購環(huán)節(jié)對藥品管理有規(guī)定,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售量必須與藥企出庫記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品庫存對應(yīng)起來。
一旦出現(xiàn)藥品虛增,醫(yī)院、藥企、醫(yī)保藥品數(shù)量對應(yīng)不起來,處理不慎就會露餡。因此,藥品虛增的會計(jì)處理通常很謹(jǐn)慎。大量公開曝光的案例顯示,套保往往需要藥品銷售環(huán)節(jié)的配合。
白石分院案件雖然沒有提及藥品環(huán)節(jié)處理,但在湖南省益陽赫山區(qū)謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案則展現(xiàn)出來。該院管理層套保之后,與醫(yī)藥企業(yè)合謀,通過藥品采購作假把醫(yī)保基金“洗出來”。
謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)榇笏撂妆#t(yī)院藥品銷售量也隨之虛增,醫(yī)院購藥量遠(yuǎn)小于銷藥量,出現(xiàn)購銷不平衡。為了掩飾套保行為,衛(wèi)生院勢必要購進(jìn)部分藥品,實(shí)現(xiàn)藥品購銷平衡,否則就會在監(jiān)管部門查賬時(shí)露餡。
在謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院案件中,醫(yī)院會計(jì)一旦發(fā)現(xiàn)購銷不平衡,就會通知院長黃某。黃某則會讓醫(yī)藥代表卜某萍等人提供虛假的購藥發(fā)票、銷貨單,將發(fā)票交給醫(yī)保部門審核,銷貨單給藥房工作人員審核。謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到發(fā)票和銷貨單后,隨后會給藥企撥付貨款。早已串通好的藥企收到貨款,再通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥代表把貨款送還給醫(yī)院。因?yàn)檫@筆錢不能進(jìn)醫(yī)院的公賬,醫(yī)藥代表總是把錢還到黃某的家中。這一整個(gè)環(huán)節(jié)都需要長期配合。
益陽當(dāng)?shù)胤ㄔ喊妇盹@示,2011年至2013年間,謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有236萬元藥品采購發(fā)票為虛開。醫(yī)藥代表卜某在證言中承認(rèn),自己最多的一次為謝林港鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛開30萬元的發(fā)票和購貨單;公司將30萬元虛假購藥款轉(zhuǎn)給自己后,扣除3%的稅金,自己再把29.1萬元現(xiàn)金私下送到黃某家。
云南、貴州等地曝光的案例并沒明確提到套保,但是往往提到類似謝林港鎮(zhèn)的虛假購藥行為。以云南巧家縣六合鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例,2011年至2013年連續(xù)三年年終盤點(diǎn),該院都發(fā)現(xiàn)“長出藥品”,多出了達(dá)11萬元的藥品。這些多出來的藥品,理論上已經(jīng)銷售出去,已經(jīng)拿到了醫(yī)保支付。這無疑是醫(yī)院管理松懈,已經(jīng)形成了事實(shí)上的套保。
一種可能的解釋是,醫(yī)生紛紛私下進(jìn)行套保,藥品銷量虛增。藥房管理人員也不敢壞了同事的“好事”,有的甚至自己也參與,醫(yī)院最終購買了超過實(shí)際用量的藥品,年底盤點(diǎn)庫存中難免會有多出來藥品。
大量藥品多出來,意味著管理者失職,六合衛(wèi)生院副院長趙榮祥干脆提出把藥品處理后,“整點(diǎn)錢來發(fā)”,也征得了職工的同意。處理藥品的過程,同樣也需要藥企參與:衛(wèi)生院提出購藥申請并支付貨款,藥企配合進(jìn)行虛假配送,并提供售藥發(fā)票;同時(shí),藥企幫醫(yī)院再以7折價(jià)格處理多出來的藥品,將錢私下返還給趙榮祥。最終,這筆錢由醫(yī)院職工私下分配,直至案發(fā)。
很多情況下,衛(wèi)生院騙保的錢,需要通過虛假購藥套取出來;衛(wèi)生院虛假購藥,又需要套保來實(shí)現(xiàn)賬面購銷平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去,不斷吞噬救命的醫(yī)保基金。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的危機(jī)
部分不法的醫(yī)藥企業(yè),自然不會無償參與到套保違法的惡性循環(huán)中,他們也有自己的需求,這就涉及到中國醫(yī)療體系中一個(gè)更大的隱形騙保,就是以藥養(yǎng)醫(yī)。
在按項(xiàng)目付費(fèi)的大背景下,公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期被壓抑,藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)價(jià)格則一路水漲船高:醫(yī)院收入持續(xù)增長,越來越依賴藥品、耗材銷售增長;醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值無法很好實(shí)現(xiàn),傾向于從藥企收取回扣,補(bǔ)償收入不足。
醫(yī)藥合謀明顯違背醫(yī)學(xué)倫理,以及合理用藥原則,也威脅醫(yī)保基金長期可持續(xù)性,成為困擾中國醫(yī)療服務(wù)體系的大難題。發(fā)生在三甲醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)過去更引人注意,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則被忽視。
在前述400份醫(yī)療腐敗案卷中,《財(cái)經(jīng)》記者發(fā)現(xiàn),大醫(yī)院集中分布的北京、上海,宣判的醫(yī)療腐敗案件數(shù)量實(shí)際極少;反而是中西部安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類違法行為,且以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院為主,涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案卷就已超過170件。
基層醫(yī)療腐敗案例涉案時(shí)間,集中在基藥制度、基藥集中采購?fù)菩械臅r(shí)期。原因是,一方面基本醫(yī)保建立,患者就醫(yī)需求釋放,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用量迅速上升;另一方面政府主導(dǎo)的基藥集中采購,利用行政化手段,把基層市場用藥量短時(shí)間集中。
大規(guī)模帶金銷售開始進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)藥市場。一些業(yè)內(nèi)人士無奈稱之為“回扣挺進(jìn)基層”。山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院左根永副教授告訴《財(cái)經(jīng)》記者,當(dāng)時(shí)自己在山東、安徽一帶進(jìn)行政策調(diào)研時(shí),就發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)紛紛建立基層銷售團(tuán)隊(duì),醫(yī)藥代表身影在基層非常活躍,這在以前是比較少見的。
多份中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腐敗案卷顯示,在基藥制度推行之前,回扣比例往往為藥品銷量的3%-5%,但是基藥制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%,出現(xiàn)回扣倍增現(xiàn)象。部分地區(qū),一些高價(jià)藥品還會被單獨(dú)拿出來另算回扣。
近年來,隨著醫(yī)療反腐力度加大,安徽巢湖、定遠(yuǎn),湖南桂東,貴州織金、水城,江西鉛山等地衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和醫(yī)生出現(xiàn)塌方式落馬。單從金額上看,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉腐金額不大,但呈現(xiàn)集中爆發(fā)態(tài)勢。在醫(yī)療服務(wù)水平相對落后地區(qū),以藥養(yǎng)醫(yī)泛濫,對貧病人口可謂雪上加霜。
更值得注意的是,城市化和工業(yè)化正在對中國基層醫(yī)療服務(wù)體系形成挑戰(zhàn),尤其是農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中西部農(nóng)業(yè)地區(qū)大量人口常年居住在東部沿海地區(qū),患者基數(shù)正在迅速流失。即使留在本地的農(nóng)村人口,也會適當(dāng)向城鎮(zhèn)集中。
以貴州畢節(jié)為例,中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所教授朱恒鵬給《財(cái)經(jīng)》記者提供的數(shù)據(jù)顯示,貴州畢節(jié)地區(qū)2015年戶籍人口將近900萬,常住人口660萬左右,推算流出人口在230萬人左右,數(shù)字呈持續(xù)增長態(tài)勢。
當(dāng)前中國的城鎮(zhèn)化率已超過50%,勢必進(jìn)一步上升。隨著人口流失,中西部農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場會有較大調(diào)整,部分地區(qū)可能出現(xiàn)適當(dāng)萎縮。過去十多年,基本醫(yī)保建立刺激醫(yī)療消費(fèi),內(nèi)地地區(qū)大量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍經(jīng)歷了一輪逆勢的規(guī)模擴(kuò)張,成本已經(jīng)大大上漲。朱恒鵬近期指出,公立醫(yī)院的收入增幅明顯下降,但是成本增幅不下降,因此2018年前后公立醫(yī)院會大量陷入虧損。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不會例外。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生一直以來都在選擇“用腳投票”。一些縣市級衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)人落馬的案卷中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生為了進(jìn)入縣城醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作而行賄,比較多發(fā)。
在城市化和人口流動大背景下,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦不能繼續(xù)行政化思路,鼓勵(lì)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)自辦診所,開放診所醫(yī)保定點(diǎn),逐漸與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成競爭。除了引入市場配置資源,建立適應(yīng)城市化格局的新型基層醫(yī)療服務(wù)體系,還需要引入多元化醫(yī)保支付方式,糾正早已扭曲的按項(xiàng)目付費(fèi)。不過,因?yàn)橹袊t(yī)療服務(wù)體系陳疴在身多年,利益調(diào)整的過程并不輕松。
編輯:曾珂
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