昨日，北京市人社局發(fā)布醫(yī)保新政，北京所有大醫(yī)院可報(bào)銷的藥品都能在社區(qū)醫(yī)院走醫(yī)保報(bào)銷。同時(shí)，患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性病患者可開具2個(gè)月的長(zhǎng)處方，并按醫(yī)保報(bào)銷。新政從今日起正式實(shí)施。

新政1

社區(qū)可執(zhí)行大醫(yī)院藥品報(bào)銷范圍

目前，北京市醫(yī)保大醫(yī)院藥品報(bào)銷執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，品種為2510種，社區(qū)藥品報(bào)銷品種為1435種。今日起，北京市統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍，醫(yī)保患者到社區(qū)等基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，均可以執(zhí)行大醫(yī)院的藥品報(bào)銷范圍，大醫(yī)院使用的藥品在社區(qū)都可以使用和報(bào)銷。

新政2

參保職工在社區(qū)就醫(yī)門診報(bào)銷達(dá)90%

在醫(yī)保報(bào)銷上，北京市將進(jìn)一步加大在社區(qū)就醫(yī)的傾斜力度，全力保障參保人員在社區(qū)就醫(yī)用藥需求，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。據(jù)介紹，目前，本市參保職工在大醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，如果參保人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診報(bào)銷比例可達(dá)到90%。

市人社局介紹了一個(gè)真實(shí)的案例，職工王女士患糖尿病多年，長(zhǎng)期服用的一種降糖藥每年藥費(fèi)5200元。在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷的比例是70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)1560元。如果王女士在社區(qū)就醫(yī)用這種藥，個(gè)人負(fù)擔(dān)只有520元，每年就可以節(jié)省1040元。

新政3

4類慢性病患者可開2個(gè)月長(zhǎng)處方

對(duì)于患慢性病需要長(zhǎng)期用藥的，此次北京醫(yī)保政策也作出調(diào)整。對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病患者，符合病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期服用同一類藥物等條件的，衛(wèi)生計(jì)生部門明確社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開具不超過2個(gè)月量的常用藥品。符合上述要求的長(zhǎng)處方藥品費(fèi)用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷。

市民李先生患糖尿病已經(jīng)5年了，過去，他在醫(yī)院開降糖藥一次只能開一個(gè)月。他昨日得到消息后第一時(shí)間向新京報(bào)記者反映，他咨詢了常常給他開降糖藥的醫(yī)院，他用的藥是否可以從今日開始一次開2個(gè)月。“醫(yī)生跟我說，還沒有得到消息。”李先生說。

對(duì)此，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，從12月1日起，第一批4種慢性病的用藥在北京市能夠?qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)處方，使患這4種病的市民少跑腿，“選擇這4種病是根據(jù)老百姓的用藥需求決定的，未來還將會(huì)有更多的慢性病加入長(zhǎng)處方報(bào)銷范圍。”

新政4

家庭病床納入醫(yī)保報(bào)銷起付線降50%

2016年，北京市衛(wèi)生計(jì)生部門出臺(tái)了開展居家上門醫(yī)療服務(wù)的通知，表示可通過巡診等方式開展居家上門醫(yī)療服務(wù)。為保障上門巡診工作的順利落實(shí)，方便百姓就醫(yī)，北京市醫(yī)保部門明確，居家上門醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保規(guī)定的，由醫(yī)保基金予以報(bào)銷。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提出要求，要為參保人員做好醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

此外，北京市社區(qū)家庭病床醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，起付線預(yù)計(jì)可降低50%，由1300元降低至650元。治療性家庭病床可以轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或大醫(yī)院，大醫(yī)院也可下轉(zhuǎn)到家庭病床，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，并視為連續(xù)住院。老年人家庭病床轉(zhuǎn)出至醫(yī)院的，只收取家庭病床起付線650元，不再重新計(jì)算轉(zhuǎn)入醫(yī)院后的住院起付線。由大醫(yī)院轉(zhuǎn)至家庭病床的也不再重計(jì)家庭病床起付線。

新政5

一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)轉(zhuǎn)院不再重計(jì)起付線

按照政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療時(shí)，因病情需要，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷。住院期間需轉(zhuǎn)診的，由主管醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》，轉(zhuǎn)出后24小時(shí)內(nèi)辦理入院手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用按連續(xù)住院計(jì)算，在一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再重新計(jì)算起付線。

北京市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，門診就醫(yī)時(shí)需轉(zhuǎn)診的，由醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》，在轉(zhuǎn)診期限內(nèi)轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保均按規(guī)定納入報(bào)銷。這里轉(zhuǎn)診不局限于本人選定的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，而是由醫(yī)師在北京市所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后均可按政策報(bào)銷。

“如果對(duì)于某一類疾病，醫(yī)師認(rèn)為需要轉(zhuǎn)院到外地的，按程序進(jìn)行轉(zhuǎn)診后，北京的參保人員到外地醫(yī)院治療，同樣享受北京的醫(yī)保報(bào)銷政策。”這位負(fù)責(zé)人說。

■ 回應(yīng)

1 許多藥社區(qū)買不到怎么辦？

社區(qū)可按用藥需求匹配大醫(yī)院

對(duì)于北京市統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍，同樣的藥品報(bào)銷范圍，社區(qū)門診還能比醫(yī)院門診報(bào)銷比例更多，按照政策設(shè)計(jì)者的意圖，這將既方便老百姓就醫(yī)用藥，又為參保者省錢。然而，新京報(bào)記者昨日下午在海淀區(qū)曙光街道某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站探訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，有居民反映，許多在醫(yī)院可以開出的藥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站卻常常買不到。

社區(qū)居民小周告訴記者，她前幾天剛做完一個(gè)口腔小手術(shù)，術(shù)后醫(yī)師推薦他使用一種進(jìn)口的抗生素藥品進(jìn)行消炎。這種藥是德國(guó)生產(chǎn)的，售價(jià)在80元左右。“我到社區(qū)來問，消炎藥里沒有這樣的藥，社區(qū)的大夫推薦我使用國(guó)產(chǎn)的左氧氟沙星進(jìn)行消炎。但我怕消炎效果不好。”小周說。

類似小周這樣的情況還不少。居民劉大爺患糖尿病多年，他告訴記者，自己在醫(yī)院開的降糖藥，社區(qū)都不常見，要買藥還得到醫(yī)院購(gòu)買。“報(bào)銷一致，也希望藥品能夠配齊備。真能這樣，錢少花了，還能在小區(qū)里拿到藥，這樣才是真正方便我們用藥。”劉大爺說。

對(duì)于這類情況，北京市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這是由于大醫(yī)院和社區(qū)在招標(biāo)采購(gòu)上的區(qū)別。“在醫(yī)保藥品目錄下，醫(yī)院使用的一個(gè)通用名的藥品可以有最多8個(gè)品牌，而在社區(qū)最多只有3個(gè)廠家。而醫(yī)院和社區(qū)采購(gòu)藥品的渠道又不一樣，這就造成了同樣的藥，醫(yī)院和社區(qū)的品牌不一樣。”這位負(fù)責(zé)人說，這也與居民的用藥習(xí)慣有關(guān)。尤其是對(duì)于糖尿病這樣的慢性病，在醫(yī)院開了處方后，長(zhǎng)期服用某種品牌的藥品，社區(qū)不一定能滿足。他表示，未來社區(qū)將可以根據(jù)需要采購(gòu)相關(guān)品牌的藥品，滿足群眾的用藥需求，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照用藥需求和大醫(yī)院匹配。

2 如何防范騙取醫(yī)保報(bào)銷行為？

大數(shù)據(jù)分析加大查處違規(guī)用藥

北京市人社局副局長(zhǎng)王明山昨日介紹，北京市集中推出這幾項(xiàng)醫(yī)保新政，一方面是為了方便群眾就醫(yī)用藥；另一方面，也是從分級(jí)診療的需要出發(fā)，加大對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，把病人留在基層。

“實(shí)際上，大醫(yī)院的病人多，醫(yī)生對(duì)某一個(gè)病人的了解往往不如社區(qū)，尤其是慢性病人的治療。社區(qū)醫(yī)生能夠更熟悉病人的情況，相對(duì)的診療時(shí)間也更長(zhǎng)，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)方面的政策上下工夫，就能有效地推動(dòng)分級(jí)診療的落實(shí)。”王明山表示。

此外，他還介紹，新政實(shí)施后，勢(shì)必會(huì)增加基本醫(yī)保基金的支出。未來北京市人社局將加大對(duì)違法違規(guī)醫(yī)療行為的監(jiān)督查處，用大數(shù)據(jù)分析，加大對(duì)基金使用的監(jiān)管，確保基金安全。“我們過去在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)一些騙取醫(yī)保報(bào)銷的行為。”北京市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，有的處方里，大棗就開出了一斤；還有的社區(qū)枸杞一年要用1.2噸，這就是明顯的違規(guī)用藥行為。