安寧療護,主要是指為患有不可治愈疾病的患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護理服務(wù)。很多人對安寧療護的概念尚不熟悉,但社會對其需求卻日益旺盛,服務(wù)與供給嚴重不匹配成為其突出現(xiàn)狀。制約安寧療護發(fā)展的因素很多,包括認識不足、人才短缺、醫(yī)保和政策尚不到位等。

4月21日,全國政協(xié)主席俞正聲主持的第49次雙周協(xié)商座談會在全國政協(xié)禮堂舉行,座談會主題為“推進安寧療護工作”。18位來自相關(guān)領(lǐng)域的全國政協(xié)委員、專家學(xué)者共同為“推進安寧療護工作”建言獻策。

為籌備本次會議,去年下半年,由全國政協(xié)副主席、九三學(xué)社中央主席韓啟德率隊,全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會先后到鄭州、上海、杭州和北京調(diào)研安寧療護工作開展情況。今年,農(nóng)工黨中央和全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會也多次實地調(diào)研并召開座談會。

安寧療護有待被正確認知

“在生命末期,治療的作用很有限,患者更多需要的是關(guān)愛和鼓勵,是精神得到愉悅,心靈得到呵護,愿望得以滿足。”全國政協(xié)委員、中華護理學(xué)會理事長李秀華隨全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會于去年8月赴鄭州調(diào)研時,發(fā)出了這樣的感慨。

其實,這既是調(diào)研組此行達成的共識,也是推進安寧療護發(fā)展的重要意義所在。正如調(diào)研組成員之一、北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會常務(wù)副會長羅峪平所言:“安寧療護既不加速也不延后死亡,而是尊重本人意愿,將治療的重心從治療疾病轉(zhuǎn)移到治療痛苦,不再做增加患者痛苦、于事無補的檢查和治療,使患者內(nèi)心平靜地面對死亡、有尊嚴地離世。”這種離世,就是減少痛苦的善終。

在農(nóng)工黨中央組織的調(diào)研組一行赴北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研時,該中心臨終關(guān)懷科主任路綺向大家講述了她曾經(jīng)收治的一位微笑離世患者的故事。患者魯女士早年離異獨自帶著女兒生活,在入住安寧療護病房前已經(jīng)跟癌癥抗?fàn)幜?年之久,她的女兒因為不敢想象母親離開時可能出現(xiàn)的全身插滿管子的痛苦形象幾近崩潰。在安寧療護病房,臨終關(guān)懷科室的團隊除緩解患者的生理痛苦外,還分別對患者和家屬進行心理疏導(dǎo)和精神關(guān)愛,并對患者家屬進行了死亡教育。最終,母女都平靜地接受了患者即將離世的事實,在患者離開時“不僅平靜安詳,還面帶微笑”。

不過目前,像魯女士這樣接受安寧療護之后離世的人并不多。“改變這種狀況,需進一步加強輿論宣傳,讓全社會對安寧療護形成共識和認同。”全國政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院原副院長范利建議。

“其實,推進安寧療護工作是社會進步的具體體現(xiàn)。人的生命包括生理生命和文化生命,其中文化生命是人區(qū)別于其他物種的最重要標(biāo)志。文化生命的重要體現(xiàn),是要保障人的生死自然、有尊嚴,安寧療護是人能夠有尊嚴地離世的重要體現(xiàn)。”全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會副主任黃潔夫表示,目前社會比較重視“生”,對“死”的關(guān)懷還遠遠不夠。

全國政協(xié)常委、香港醫(yī)院管理局前主席胡定旭則認為,生前預(yù)囑是實施安寧療護的前提,但目前國內(nèi)對其的了解和接納程度還不夠,還需要進一步推廣。

立足社區(qū),多層次推進

伴隨著我國老齡化進程的加速,安寧療護作為一項客觀存在的民生需求不斷增加,但目前能夠享受到安寧療護服務(wù)的臨終患者尚不足1%。這一方面是因為人們的認識不到位,另一個更主要的原因則是因為開展此項工作的醫(yī)療機構(gòu)較少,供需矛盾突出。

“調(diào)查發(fā)現(xiàn),90%以上的城鄉(xiāng)社區(qū)臨終患者及家屬愿意接受社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù),因為家是患者最感溫馨、最為熟悉的地方,能給患者帶來安全感。”全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨重慶市委副主委任國勝認為,基于我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀及人們的傳統(tǒng)觀念,立足社區(qū)并與家庭相結(jié)合推進安寧療護發(fā)展是比較恰當(dāng)?shù)姆绞健＿@個建議也得到了全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨吉林省委主委趙吉光的贊同。

趙吉光說,三級醫(yī)院的主要職能是完成急危重癥、疑難雜癥的救治,所以不宜開展安寧療護項目服務(wù),但可與基層醫(yī)院建立互動機制。全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨河南省委專職副主委花亞偉也建議,腫瘤末期患者的重度合并癥(出血、穿孔、梗阻、頑固疼痛等)在二級以上專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院緩解之后,可回到基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療,這既能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力,也能大幅降低醫(yī)療費用。

實際上,以社區(qū)為中心推進安寧療護發(fā)展,也是全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會專題組赴上海多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研時的共同感受。作為國內(nèi)較早系統(tǒng)性地開展安寧療護服務(wù)的城市,上海自2012年以來已初步構(gòu)建了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為重點,機構(gòu)和居家服務(wù)相結(jié)合的安寧療護服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。全市76家舒緩療護試點單位,開設(shè)舒緩療護病房300余間,累計服務(wù)臨終患者7000余人次,初步估算累計減少不必要醫(yī)療支出7000余萬元。

據(jù)此,全國政協(xié)委員、教科文衛(wèi)體委員會副主任劉敬民建議,由點到面,從示范點開始穩(wěn)步推進安寧療護工作。“比如,可在全國先設(shè)立20個示范點。示范點應(yīng)包括各個方面,既包括城市社區(qū),又包括農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn);既有國有單位,又要有社會資本企業(yè);既有醫(yī)療單位,又有養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位。示范點的分布要符合‘安寧療護’的結(jié)構(gòu)需求,統(tǒng)一安排、分頭實施,統(tǒng)一步驟、分步推進。”

針對目前安寧療護服務(wù)供需矛盾的現(xiàn)狀,全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會副主任蔡威建議,加大政府對安寧療護病床的投入,同時引入社會資本,開設(shè)“個性化”的特需病房,從而構(gòu)建多層次的安寧療護體系。

全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)計委主任方來英則算了一筆精細的經(jīng)濟賬。“在北京社區(qū)開展安寧療護日均費用不到300元,是三級醫(yī)院住院日均費用的1/10強;如果病人入院時間為30天,也不到1萬元,低于三級醫(yī)院例均費用的50%。有資料表明,我國健康投入的80%用于生命的最后一個月,意即臨終救護占據(jù)了我國醫(yī)療支出的最大份額,這很不合理。也有國際研究證明,每用于臨終關(guān)懷1美元可節(jié)省1.52美元的醫(yī)療保險費用。所以說,安寧療護能節(jié)省巨額醫(yī)療開支、減少浪費,提高醫(yī)療保險效率。”

“安寧療護,可以作為醫(yī)療領(lǐng)域供給側(cè)改革的重要內(nèi)容加以推進。其一方面可以緩解部分人過度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)狀,另一方面則可以作為醫(yī)療和老年護理事業(yè)的延伸,吸引社會資本進入,進而推動社會辦醫(yī)和健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。”黃潔夫說道。

大小醫(yī)院協(xié)同破除人才困境

即便是立足社區(qū)推廣安寧療護,目前我國能夠勝任這項工作的人才仍極其匱乏且隊伍極不穩(wěn)定,農(nóng)工黨中央及全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會組織的多次實地調(diào)研都證實了這一點。而人才隊伍建設(shè),是提升安寧療護服務(wù)能力和水平的關(guān)鍵。

全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會去年在鄭州市第九人民醫(yī)院調(diào)研時,該院副院長、安寧療護治療中心主任李玲向調(diào)研組反映,目前制約我國安寧療護發(fā)展的最大瓶頸,一個是觀念,另一個是人才。前者需要廣泛的宣傳,而后者則需要花大力氣去培養(yǎng)。“對于從事安寧療護的醫(yī)護人員來說,醫(yī)療技術(shù)只是一方面,更重要的是人文素養(yǎng)。在今后的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上,這一點亟待加強。”

導(dǎo)致人才瓶頸的原因主要有兩方面。一方面因為安寧療護本身服務(wù)的質(zhì)量和水平相對較低,規(guī)范化運作管理還有待提高;另一方面,則是安寧療護需要從醫(yī)療、護理和心理疏導(dǎo)等方面組成專門的團隊,對團隊協(xié)作要求高且工作環(huán)境相對較差,再加上部分人對死亡存在恐懼和迷信心理,難以吸引高素質(zhì)的專業(yè)人才主動加入這個隊伍。這也導(dǎo)致了安寧療護的人才隊伍總量不足、整體素質(zhì)不高和招人難、留人難的問題。

“大型醫(yī)院最大的優(yōu)勢就是人才隊伍。安寧療護所需的醫(yī)生、護士、技術(shù)人員、管理人員不可能憑空產(chǎn)生,建議大型醫(yī)院在培養(yǎng)和建設(shè)安寧療護專業(yè)人才隊伍方面發(fā)揮優(yōu)勢,采取自愿選擇和組織安排相結(jié)合的辦法培養(yǎng)基層人才。這樣,才能做到安寧療護人才在基層‘引得來,留得住’。并且,大醫(yī)院可利用人才和學(xué)科優(yōu)勢制定患者可以進入安寧療護階段的判定標(biāo)準(zhǔn)。”去年10月,全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會在杭州調(diào)研時召開的座談會上,全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院院長劉玉村就給出了這樣的建議。

李秀華則呼吁,發(fā)展安寧療護亟須重視對專業(yè)護士的培養(yǎng)。因為在醫(yī)療機構(gòu),“和患者接觸最多的、溝通最深入的不是醫(yī)生,而是責(zé)任護士”。

全國政協(xié)常委、農(nóng)工黨中央專職副主席何維及趙平等委員還建議,動員社會組織發(fā)揮自治作用,發(fā)起成立安寧療護專業(yè)協(xié)會,由協(xié)會制定并完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療模式、臨床診療路徑、監(jiān)督評估指標(biāo)等。這個建議得到了民政部副部長高曉兵的積極回應(yīng)。她表示,民政部將為安寧療護專業(yè)協(xié)會的成立積極做好相關(guān)服務(wù),并建議安寧療護的部分示范點放在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機構(gòu),以方便民政部給予相關(guān)政策支持。

安寧療護應(yīng)納入基本醫(yī)保范疇

尚未納入醫(yī)保報銷范圍(個別試點省份除外),也是制約安寧療護發(fā)展的重要原因。由于醫(yī)保報銷的問題,相當(dāng)比例的患者不得不住院治療,尤其是晚期腫瘤病人,大量的檢查、治療、搶救實屬不必,導(dǎo)致醫(yī)保成本和患者經(jīng)濟負擔(dān)明顯增加。

“建議由國家衛(wèi)生計生委牽頭,發(fā)改委、財政部、人社部、民政部等部門參與,制定安寧療護相關(guān)規(guī)劃與政策。由各級政府負主責(zé),將安寧療護逐步納入基本醫(yī)療保障范疇,為臨終期癌癥患者提供安寧療護服務(wù)。”何維表示,可在全國先選擇部分城市進行醫(yī)保試點,再逐步推廣安寧療護在全國范圍的報銷。

對于醫(yī)保支付方式的改革,全國政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明則給出了按床日付費的具體建議。

“根據(jù)文獻資料和我國一些地區(qū)的實踐,提供安寧療護服務(wù)的每日花費為200—300元。建議改變按項目付費的支付方式,在實施服務(wù)對象評定制度的基礎(chǔ)上,采用按床日付費定額支付給安寧療護服務(wù)機構(gòu)。如果患者支付費用的30%,則醫(yī)保只需支付140—210元/日/床,不同級別機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)不同。按照住院30天計算,則醫(yī)保支付每患者費用為4200—6300元,患者只需支付1800—2700元。而在北京市某三甲綜合醫(yī)院惡性腫瘤患者臨終前30天的費用達到人均13.6萬元,如果按照50%的比例報銷,醫(yī)保也要支付6.8萬元,患者支付6.8萬元。”吳明認為,采用按床日支付,一方面可以激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本,避免不必要服務(wù)的提供;另一方面,“結(jié)余歸己”的激勵,也可以調(diào)動機構(gòu)提供安寧療護服務(wù)的積極性。

吳明的觀點,得到了人社部副部長游鈞的回應(yīng)。他表示,人社部鼓勵各地安寧療護機構(gòu)因地制宜開展按床位日付費的探索。他還表示,人社部目前正在積極探索長期護理保險的實施,這也將有助于安寧療護醫(yī)保支付方式的完善。

……

兩個半小時過去了,委員專家們似乎對安寧療護這個話題的討論依然意猶未盡。的確,就推進我國的安寧療護事業(yè)發(fā)展而言,后面還有很遠的路要走。畢竟,“減少痛苦的善終”和“優(yōu)生”一樣都關(guān)乎生命的質(zhì)量,也關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價值取向和社會的文明進步。